委中穴對腰椎間盤突出癥急性期的鎮痛效應及對TNF-α、CD62P的影響

鄭明岳　吳耀持

摘要 目的：探究委中穴對腰椎間盤突出癥急性期鎮痛效應及對腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、α顆粒膜糖蛋白（CD62P）影響性。方法：選取2017年1月至2019年1月上海交通大學附屬第六人民醫院收治的腰椎間盤突出癥急性期患者136例作為研究對象，按照就診順序編號隨機分為對照組和觀察組，每組68例。對照組常規西醫治療，觀察組加用委中穴刺絡拔罐，均治療1周。觀察2組患者治療前、完成治療后各評分、TNF-α、CD62P、P物質（SP）、白細胞介素-6（IL-6）、前列腺素E2（PGE2）腰椎功能、血液流變學變化并比較;完成治療后進行療效評價。結果：1）完成治療后2組患者TNF-α、CD62P、SP、IL-6、PGE2較治療前均顯著下降（P<0.05），完成治療后觀察組以上指標均顯著低于于對照組（P<0.05）。2）完成治療后2組患者疼痛視覺模擬評分（VAS評分）、Oswestry功能障礙指數（ODI評分）較治療前均顯著下降，日本骨科協會評估治療分數（JOA評分）顯著升高（P<0.05），完成治療后觀察組VAS、ODI顯著低于對照組，JOA顯著高于對照組（P<0.05）。3）完成治療后2組患者腰椎最大活動度、腰椎肌力正常百分比的前屈、后伸較治療前均顯著升高（P<0.05），完成治療后觀察組以上指標均顯著高于對照組（P<0.05）。4）完成治療后2組患者全血黏度、血漿黏度、紅細胞壓積、紅細胞聚集指數、紅細胞變形指數較治療前均顯著下降（P<0.05），完成治療后觀察組以上指標均顯著低于對照組（P<0.05）。5）完成治療后觀察組治愈率、總有效率均顯著高于對照組，比較差異有統計學意義（P<0.05）。結論：刺絡拔罐委中穴能促進腰椎間盤突出癥急性期血液循環，抑制炎性反應，改善疼痛，提高療效。

關鍵詞 委中穴;腰椎間盤突出癥;急性期;疼痛視覺模擬評分;腫瘤壞死因子-α;α顆粒膜糖蛋白;血液流變學;炎性反應因子;療效

Analgesic Effect of Weizhong（BL 40）on Acute Stage of Lumbar Intervertebral Disc Herniation and Effect on TNF-α and CD62P

Zheng Mingyue1，Wu Yaochi2

（1 Shanghai University of Traditional Chinese Medicine，Shanghai 201203，China; 2 Acupuncture and Massage Department，The Sixth People′s Hospital Affiliated to Shanghai Jiaotong University，Shanghai 201203，China）

Abstract Objective：To explore the analgesic effect of Weizhong（BL 40）on acute lumbar disc herniation and its effect on tumor necrosis factor-α（TNF-α）and a granular membrane glycoprotein（CD62P）.Methods：From January 2017 to January 2019，136 patients with acute lumbar disc herniation admitted in The Sixth People′s Hospital affiliated to Shanghai Jiaotong University were randomly divided into a control group（68 cases）and an observation group（68 cases）according to treatment order.The control group was treated with routine western medicine，while the observation group was treated with Weizhong（BL 40）puncture and cupping for 1 week.The changes of scores，TNF-α，CD62P，substance P（SP），interleukin-6（IL-6），prostaglandin E2（PGE2）lumbar vertebral function and hemorheology before and after treatment were observed and compared between the 2 groups.The therapeutic effect was evaluated after treatment.Results：1）After treatment，TNF-α，CD62P，SP，IL-6 and PGE2 in the 2 groups were significantly lower than those before treatment（P<0.05），and the above indexes in the observation group were significantly lower than those in the control group（P<0.05）.2）Pain visual analogue score（VAS）and oswestry dysfunction index（ODI）significantly decreased in both groups after treatment，and JOA score significantly increased（P<0.05）.After treatment，VAS and ODI in the observation group were significantly lower than those in the control group，and JOA was significantly higher than those in the control group（P<0.05）.3）The maximum range of motion of lumbar spine and the normal percentage of lumbar muscle strength in the 2 groups after treatment significantly higher than those before treatment（P<0.05），and the above indexes in the observation group were significantly higher than those in the control group after treatment（P<0.05）.4）After treatment，the whole blood viscosity，plasma viscosity，hematocrit，erythrocyte aggregation index and erythrocyte deformability index of the 2 groups were significantly lower than those before the treatment（P<0.05），and the above indexes of the observation group were significantly lower than those of the control group（P<0.05）.The cure rate and total effective rate of the observation group were significantly higher than those of the control group after the treatment，and the difference was statistically significant（P<0.05）.Conclusion：Blood-letting puncture and cupping at Weizhong（BL 40）point can promote blood circulation，inhibit inflammatory reaction，improve pain and improve curative effect in acute stage of lumbar intervertebral disc herniation.

Key Words Weizhong（BL 40）; Lumbar intervertebral disc herniation; Acute stage; Pain visual analogue score; Tumor necrosis factor-α; A granular membrane glycoprotein; Hemorheology; Inflammatory factors; Therapeutic effect

中圖分類號：R245文獻標識碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2019.09.055

腰椎間盤突出癥是指因腰椎間盤變性、纖維環破裂、髓核突出而直接或間接機械性壓迫，或炎性遞質刺激等作用于神經根、馬尾神經引起以腰痛、下肢放射痛為主要癥狀的臨床綜合征。其誘因包括不良姿勢、外傷、職業、遺傳、吸煙、肥胖等，其確切發病機制不明確，主要有神經根機械壓迫、化學性神經根炎、自身免疫等[1]。西醫在治療上主要有手術和保守治療方法，保守包括腰椎牽引、紅外線、磁療法等，藥物治療包括布洛芬、吲哚美辛等消炎鎮痛。手術治療主要是腰椎間盤開窗減壓術。但均有一定弊端，如費用高、不良反應相對較大等。而中醫學將此病歸屬為“痹證”“腰腿痛”范疇，因腎氣虛損、筋骨失養、跌撲閃挫或寒熱濕之邪等造成經脈困阻，氣血運行不暢。在治療上方法較多，如針刺、推拿按摩等等，推拿治療腰痛有悠久歷史，能疏通經絡、行氣活血、調理臟腑、理筋整復功效。特別是整脊手法能糾正腰椎錯位關系，調整突出物和神經根距離，減輕椎間盤對神經根壓迫。而在針刺上往往是針刺穴位從而達到緩解疼痛作用。委中穴作為足太陽膀胱經合穴，“腰背委中求”，可見其是治療腰痛特效穴之一。從現代解剖學上看，針刺委中穴和腰椎神經根支配區域相符，對委中穴進行推拿、針刺能行氣活血通絡作用，能減輕炎性反應遞質釋放，促進新陳代謝，能促進血液循環，在改善疼痛等方面優勢性突出[2]。本次研究采用刺絡拔罐委中穴治療腰椎間盤突出癥取得較好作用，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月至2019年1月上海交通大學附屬第六人民醫院收治的腰椎間盤突出癥急性期患者136例作為研究對象，按照就診順序編號隨機分為對照組和觀察組，每組68例。2組患者年齡、性別、病程、中醫證候積分、JOA評分和VAS評分比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。本研究方案經醫院倫理委員會審核批準[倫理審批號：2017年（倫）審第1號]。

1.2 診斷標準 西醫診斷標準參考《實用骨科學》進行，急性起病，腰部疼痛難忍，伴下肢放射痛，腰部活動受限，體格檢查棘突旁壓痛陽性，可出現腰部叩擊痛，嚴重者下肢肌肉萎縮，直腿抬高試驗陽性，加強試驗陽性，影像學檢查CT/MRI顯示為椎間盤突出[3]。中醫診斷標準參考《中藥新藥臨床研究指導原則》進行，辨證為“痹證”，證型為血瘀證，表現為腰腿痛如刺，痛有定處，日輕夜重，腰部如板，俯臥旋轉受限，痛處拒按，舌質暗紫，或有瘀斑，脈弦緊[4]。

1.3 納入標準 1）符合以上診斷標準者;2）年齡20～60歲;3）受試前4周已停用藥物治療;4）患者簽署知情同意書;5）按《醫院管理條例》第33條規定已經如實告知治療流傳和風險因素;6）均可保守治療，或患者拒絕手術，堅決要求保守治療。

1.4 排除標準 1）腰椎間盤突出癥非急性期發作;2）有出血傾向，合并嚴重心、肺、肝腎功能損害者;3）合并腰椎腫瘤、結核、骨折、腰椎滑脫者;4）馬尾神經受壓;5）不愿參與或配合者;6）特殊人群，如妊娠或哺乳期婦女，高齡等。

1.5 脫落與剔除標準 1）自行退出患者;2）依從性差，無法判斷療效者;3）發生嚴重不良事件或出現特殊生理變化者。

1.6 治療方法 對照組雙氯芬酸鈉緩釋片（上海信誼藥廠有限公司，國藥準字H20010604）100 mg/次，1次/d口服。并腰部推拿，選擇推拿穴位有夾脊穴、大腸俞、環跳、委中、承山、昆侖。患者取俯臥位，醫生沿脊柱兩邊棘突旁施以滾法5 min，用彈撥法彈撥余穴，每穴1 min。后患者取側臥位，醫生用腰部斜扳法，左右各1次，患者取俯臥位，用擦法腰骶部1 min，以患者能耐受為準，1次/d。連續治療7 d。觀察組在對照組基礎上加用委中穴刺絡拔罐。患者取俯臥位，乙醇消毒腘窩處，選擇好委中穴（人體腘橫紋中點，在股二頭肌腱和半腱肌肌腱之間），用7號一次性針頭對準病變部位，快速直刺入皮內2～3 mm，再用75%乙醇棉球擦拭針口，以刺激局部毛細血管擴張，促使血液盡快流出，接著加拔火罐，使針口附近積血流出，每次出血量控制在1 mL左右，刺絡每周2次，治療1周。

1.7 觀察指標

1.7.1 2組患者各評分比較 觀察2組患者治療前、完成治療后VAS評分、JOA評分、ODI評分變化并比較。VAS評分則將一把標有0～10刻度的尺子，0為無痛，10為劇痛，讓患者將疼痛感受在尺子上標記。JOA評分包括自我感覺癥狀、臨床體征、日常生活活動、膀胱功能，總分0～29分，分數越高則功能障礙越輕。ODI評分即Oswestry功能障礙指數，包括生理狀態、疼痛程度、坐位、站立、社會關系等，總分0～90分，分數越高則功能障礙越嚴重[5-6]。

1.7.2 2組患者TNF-α、CD62P等指標評價 觀察2組患者治療前、完成治療后TNF-α、CD62P、SP、IL-6、PGE2變化并比較。空腹抽取靜脈血3 mL，2 000 r/min離心15 min，-70 ℃冰箱中保存，采用酶聯免疫吸附法檢測TNF-α，采用流式細胞儀檢測CD62P水平[7]。

1.7.3 2組患者腰椎功能評價 觀察2組患者腰椎功能指標腰椎最大活動度、腰椎肌力正常百分比變化并比較。腰椎最大活動度采用量角器測量腰椎前屈、后伸方向最大活動度。腰椎肌力正常百分比則應用腰椎神經肌肉功能檢測系統，檢測腰椎前屈、后伸方向最大肌力。將結果標記為腰椎肌力正常百分比[8]。

1.7.4 2組患者血液流變學指標比較 觀察2組患者治療前、完成治療后血液流變學變化并比較。空腹抽取靜脈血4 mL，抗凝后用LBY-N6B型全自動血液流變學檢測全血黏度、血漿黏度、紅細胞壓積、紅細胞聚集指數、紅細胞變形指數水平。

1.8 療效判定標準 治愈為腰腿痛癥狀消失，感覺、功能、活動正常，直腿抬高試驗>70°，能正常工作;顯效為癥狀、體征明顯改善，對生活、工作偶有影響;有效為癥狀體征稍好轉，時常影響正常生活、工作;無效為未達到上述標準者[9]。

1.9 統計學方法 采用SPSS 22.0統計軟件進行數據分析，計量數據以均數±標準差（±s）表示，采用t檢驗;計數資料用例（%）表示，進行χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患者TNF-α、CD62P等指標比較 完成治療后2組患者TNF-α、CD62P、SP、IL-6、PGE2較治療前均顯著下降（P<0.05），完成治療后觀察組以上指標均顯著低于于對照組（P<0.05）。見表2。

2.2 2組患者相關評分比較 完成治療后2組患者VAS評分、ODI評分較治療前均顯著下降，JOA評分顯著升高（P<0.05），完成治療后觀察組VAS、ODI顯著低于對照組，JOA顯著高于對照組（P<0.05）。見表3。

2.3 2組患者腰椎功能比較 完成治療后2組患者腰椎最大活動度、腰椎肌力正常百分比的前屈、后伸較治療前均顯著升高（P<0.05），完成治療后觀察組以上指標均顯著高于對照組（P<0.05）。見表4。

2.4 2組患者血液流變學指標比較 完成治療后2組患者全血黏度、血漿黏度、紅細胞壓積、紅細胞聚集指數、紅細胞變形指數較治療前均顯著下降（P<0.05），完成治療后觀察組以上指標均顯著低于對照組（P<0.05）。見表5。

2.5 2組患者療效比較 完成治療后觀察組治愈率、總有效率均顯著高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表6。

3 討論

腰椎間盤突出癥屬中醫“痹證”“腰痛”范疇，記載稱“痛有虛實之分，所謂虛者，是兩腎之精神氣血虛也，所謂實也，飛腎家自實，是兩腰經絡血脈之中，為風寒濕之所浸，閃挫氣之所得，腰內空腔中也。為濕痰瘀血凝滯不通而為痛”。腰痛為“不榮”“不通”所致，急性期是因各種原因致使經絡氣血、久病成瘀，氣血運行不暢，氣血阻滯不通而痛。在治療上要活血化瘀、通絡止痛[10]。

中醫學認為，治療腰椎間盤突出癥在穴位選擇上以足太陽、足少陽、督脈穴為主，實證者根據陽經經穴氣血聚足特點，往往取陽經穴位，尤其是陽經中郗穴、下合穴、八會穴，委中穴為膀胱經濕熱水氣聚集之所，是膀胱經合穴、下合穴[11]。記載稱“腰曲不得伸，刺委中穴出血立愈”。“腰痛夾脊而痛至頭，刺足太陽郄中出血，如折，不可以俯臥，不可舉，刺足太陽”。根據針灸“經脈所過、主治所及”理論，治療腰椎間盤突出癥引起的下肢放射痛，選擇膀胱經的委中穴能提高痛閾值;又委中為血之郄穴，為郄穴是治療急性病、痛證要穴;根據內經記載下合穴具有“合治內腑”功效，針刺委中穴能疏調臟腑經氣，調和氣血[12]。報道[13]稱，足太陽膀胱經的經脈循行路線和膀胱經病變癥狀的描述基本吻合。從現代解剖學上看，委中穴分布有脛神經、腓腸肌內側皮神經、腘神經、腘靜脈，而脛神經起始于第1/2骶神經，腓腸內側皮神經從脛神經分出，脛神經是坐骨神經分支，由第45腰神經和第1～2骶神經發出神經纖維組成。委中穴這些解剖結構，通過靜脈、動脈通過中心血管和脊柱間接聯系背部，投影到神經節段和腰部肌肉神經，刺激穴位就能發揮相應作用[14]。

刺絡拔罐能疏通經絡中壅滯氣血，協調虛實，調整臟腑功能，具有通絡止痛、消腫活絡、祛瘀生新、激發經氣、緩解麻木等癥狀。現代醫學認為，刺絡拔罐能改善微循環瘀滯所致的組織供血不足和缺氧，降低局部致痛物質含量，促進炎性反應吸收。腰痛根源是局部組織接受到傷害性物質5-HT、SP等致痛物質，游離于神經根，產生痛覺沖動[15]。而刺絡拔罐能加速穴位組織血液和淋巴循環，促進炎性滲出物吸收、轉移和排泄，達到或加速止痛效果。另外，放血時可對局部形成負壓，促進新型血液向病灶部位流動，稀釋致痛物質濃度，改善微循環，促進損傷組織修復[16]。配合推拿能活動腰部，運動引起傳入信號和傷害性刺激引傳入信號在中樞神經系統相互作用，從基底節、丘腦、腦干網狀結構減少沖動傳入，激活脊髓上位中樞，發放下行沖動，加強下行抑制止痛作用[17]。結果顯示，經該方法治療后在全血黏度、血漿黏度、紅細胞壓積、紅細胞聚集指數、紅細胞變形指數上均顯著下降，這證實能促進血液循環，改善血管通透性，故能減輕疼痛。

西醫認為，腰椎間盤突出癥急性期主要是炎性反應因子處于高表達狀態。SP、IL-6、PGE2均為炎性反應因子，能激活損害局部炎性反應細胞，促進炎性反應因子合成，能強化機體痛敏作用，引起神經根充血滲出，產生異位電位，導致外周痛覺敏感[18]。TNF-α、CD62P是臨床上常用應激反應指標，生物性效應好，能和細胞特異性結合，活化細胞間信號傳導鏈，調控基因轉錄，調節免疫細胞產生和增殖速度，調控炎性反應因子釋放，引起全身炎性反應[19]。而委中穴刺絡拔罐后能抑制炎性反應釋放，促進血液循環，故以上指標顯著下降。

報道[20]稱，腰椎間盤突出癥是因穩定肌和運動肌、腰椎前部肌群和后部肌群失衡有關，通過推拿按摩緩解局部肌肉緊張，促進肌肉群平衡，斜扳能緩解腰椎內部過大壓力，緩解椎間盤、椎體等部位受力，有效形成內外部穩定結構，維持腰椎穩定性，故能改善腰椎前屈后伸，同時委中穴經刺絡拔罐后提高痛閾值，疼痛緩解，則能恢復腰椎功能。

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（2019-01-24收稿 責任編輯：王明）