陳新宇教授從“陰平陽秘”論治失眠經驗

羅云濤　蔡虎志　鄧旭　曾昭文　蔣謙謙　陳青揚　陳新宇

〔摘要〕 本文著重闡述了陳新宇教授“陰平陽秘”的診療思路在失眠治療中的具體應用。陳新宇教授從陰陽角度出發，將失眠病機本質概括為陽虛所致的“陽不入陰、陰陽失交”，在“謹熟陰陽”的辨證基礎上，提出“溫扶陽氣、潛陽入陰、調和陰陽”的治療大法以達到陰平陽秘。

〔關鍵詞〕 失眠;陰平陽秘;桂枝加龍骨牡蠣湯;潛陽入陰;陳新宇

〔中圖分類號〕R256.23? ? ? ?〔文獻標志碼〕B? ? ? ?〔文章編號〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2019.09.009

Professor CHEN Xinyu's Experience in the Treatment of Insomnia Based on

"Relative Equilibrium of Yin-Yang"

LUO Yuntao1， CAI Huzhi2， DENG Xu1， ZENG Zhaowen1， JIANG Qianqian1， CHEN Qingyang2， CHEN Xinyu2*

（1. Hunan University of Chinese Medicine， Changsha， Hunan 410208， China; 2. The First Affiliated Hospital of Hunan University of Chinese Medicine， Changsha， Hunan 410007， China）

〔Abstract〕 This paper emphatically elaborated Professor CHEN Xinyu's diagnosis and treatment ideas of applying "relative equilibrium of Yin-Yang" in the treatment of insomnia. From the perspective of Yin and Yang， Professor CHEN Xinyu summarized the pathogenesis essence of insomnia as "Yang failing to enter Yin， and disharmony of Yin and Yang"; and on the basis of syndrome differentiation of "carefully understanding of Yin and Yang"， he proposed the treatment principle of "warming Yang Qi， suppressing hyperactive Yang into Yin， and harmonizing Yin and Yang" to achieve relative equilibrium of Yin-Yang.

〔Keywords〕 insomnia; relative equilibrium of Yin-Yang; Guizhi Plus Longgu Muli Decoction; suppressing hyperactive Yang into Yin; CHEN Xinyu

陳新宇教授，湖南省名中醫，博士研究生導師，首批全國優秀臨床人才。陳教授臨證數十年，深諳經典，擅長心腦血管疾病等內科雜癥。在分析病因病機之時，陳教授常言，治病辨證宜注重中醫之整體觀，自陰陽角度析疾病之性，治病者宜和陰陽，調臟腑，以達“陰平陽秘”之境。于處方用藥之際，陳教授擅用經方，常以仲景之方加減化裁，在經方治疑難、起沉疴、救危重等方面更是匠心獨運。

失眠，指患者本人對睡眠時間和（或）質量不滿足，并因此影響白天社會功能的一種主觀體驗，是一種原發性或繼發性睡眠障礙[1]。長期的失眠對正常生活和工作帶來嚴重的不良影響。失眠，中醫學稱為“不寐”“目不瞑”“不得眠”“不得臥”等[2]。陳教授精研陰陽學說，認為其病機本質為陽虛所致的“陽不入陰、陰陽失交”，在“謹熟陰陽”的辨證基礎上，提出“溫扶陽氣、潛陽入陰、調和陰陽”的治療大法以達到陰平陽秘。筆者有幸跟從陳教授學習，并潛心侍診，現將陳教授治療失眠的經驗整理歸納如下。

1 病因病機

“人以天地之氣生，四時之法成”，陳教授認為人體睡眠機制的形成是“天人相應”的必然結果。天地自然有陰陽消長、晝夜晨昏的周期和節律，人之陰陽亦隨之變化。人體衛陽之氣，晝行于體表，夜行于內，與自然節律相應，方能入眠。《類證治裁·不寐》言：“陽氣自動而之靜，則寐……不寐者，病在陽不交陰。”故陳教授認為不寐的關鍵病機為陽不入陰所致的陰陽失交。《內經》將不寐的病機歸為營衛失和，邪氣侵襲人體致使臟腑肌腠之營衛不和，衛氣單行于陽而不入陰，陰陽失交而發不寐[3]，如《靈樞·邪客》云：“厥氣客于五臟六腑，則衛氣獨行于外，行于陽，不得入于陰。”然而營衛不和導致不寐的本質仍是陰陽失交。同理，營屬陰，衛屬陽，營衛不和、衛不入陰的本質仍為陰陽不調。如《靈樞·大惑論》曰：“衛氣不得入于陰，常留于陽，留于陽則陽氣滿，陽氣滿則陽蹺盛，不得入于陰則陰氣虛，故目不瞑矣。”

然陰陽失調亦有所主，眾醫家多從陽盛陰衰，陽強不入陰所致以“陰虛陽盛”的陰陽失調而論。然陳教授從多年臨證經驗中分析發現，當代社會中“煩勞則張”而致“陽氣虛”發病者則更為常見。“煩勞”乃其致病之因，“則張”為其主要病理機制。當代社會，生活起居、環境有了很大的改變，空調得到了普遍推廣，使用率大幅度提升，服飾上追求清涼，以及飲食習慣的改變喜嗜食生冷、抗生素等苦寒藥品的濫用[4]，并且在當今快節奏的社會里，生活、工作壓力大，熬夜已經成為了人們的常態，夜間陽氣得不到潛藏、固密。以上諸多因素皆可使陽氣過度煩勞，陽氣耗損，陽氣虛弱，陽張于外，即陽氣虛浮于外，不能入陰。“陰陽之要，陽密乃固”，陰陽平衡，關鍵在于陽氣的密與固。清·鄭欽安[5]也在《醫理真傳》內傷篇提出“陽氣過衰，陰氣盛，勢必上犯。而陰中一線之元陽，熱必隨陰氣而上升”。陽氣虛，陰氣盛，陽不能消盡群陰，陰氣上騰，虛陽外浮則陽不入陰發為失眠。《傷寒論》中亦有體現“煩勞則張”之處[6]，如大青龍湯方后云“若復服，汗多亡陽，遂虛，惡風煩躁，不得眠也”。過用汗法致陽氣虛損，虛陽浮越，而見不得眠。“下之后，復發汗，晝日煩躁不得眠，夜而安靜，不嘔，不渴，無表證，脈沉微，身無大熱者，干姜附子湯主之”，下法本就損耗陽氣，復用發汗之法，使陽氣更加虛損，陽氣張浮于外，陽不入陰，虛陽外越，故可見煩躁不眠。《素問·生氣通天論》言：“陽氣者若天與日，失其所，則折壽而不彰。故天運當以日光明。”因此，陳教授認為陽氣的重要性不言而喻，陽氣是否充足，是否得到固密直接影響著病情的變化及身體的狀況。陽虛日久，則陽化氣不足，陰成形太過，而生有形之實邪，則見痰濕、食積、水飲、血瘀等病理因素，有礙氣機之升降出入，甚則，郁而化熱，可見局部熱像，形成本虛標實之征象，然究其本也，仍為陰陽失調，并且陽氣在發病過程占了主導地位，“陽化氣，陰成形”，陽氣虛損是這些有形之邪產生的重要原因。因此，不寐的病因病機，主要是由“煩勞則張”所致陽氣虛為主的陽不入陰，陰陽失調所致。

2 治法方藥

陳教授在陰陽關系中重視陽氣，此種理念同樣貫穿于整個治療過程。《素問·生氣通天論》云：“凡陰陽之要，陽密乃固。兩者不和，若春無秋，若冬無夏。因而和之，是謂圣度。故陽強不能密，陰氣乃絕;陰平陽秘，精神乃治;陰陽離決，精氣乃絕。”陳教授認為，在陰和陽的關系中，單純的陰陽平衡問題，非最為緊要，“陰平陽秘”為之要[7]。中醫對于陰陽平衡的理解，并不多以數或者量來進行推斷，而更多的是從“象”上進行平衡的判斷，那么，此種“象”的特質，即“陽密乃固”，如王冰注：“陰陽交會之要者，正在于陽氣閉密而不妄泄爾”。此后歷代醫家均由此發微闡述，皆謂欲達陰陽平和中正之要，在于陽氣之固密，惟陽氣固密于外，陰方能固守于內，方可陰陽交會。《類經·疾病類》云：“天之陽氣，惟日為本，天無此日，則晝夜無分，四時失序，萬物不彰矣。其在于人，則自表自里，自上自下，亦惟此陽氣而已。人而無陽，猶天之無日，欲保天年，其可得乎？”陳教授針對“煩勞而張”而致的陽氣虛衰，陽不入陰，陰陽失衡的失眠，以“溫扶陽氣，潛陽入陰、調和陰陽”為治療大法，陰陽二氣固守本位自能氣化交感，以期達到“陰平陽秘”之境，其病方可向愈。

對此，陳教授臨床上治療不寐多用桂枝加龍骨牡蠣湯進行加減，療效頗佳。該方出自《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治第六》：“夫失精家少腹弦急……男子失精，女子夢交，桂枝加龍骨牡蠣湯主之。”失精病人陰虧日久，陽氣隨久泄而虛損，陽失去陰的涵養則浮而不斂，陰失去陽固攝則走而不守，以致陰陽失調，與不寐的病機是一致的，皆因陽不入陰，陽浮于外，陰陽失調。該方由桂枝湯加龍骨、牡蠣組成，具有調和陰陽、潛陽入陰的功效。方中桂枝湯為群方之首以調和陰陽。中醫之要在“陰陽平衡”，桂枝湯的組成配伍則充分體現了“陰陽平衡”這一點，桂枝、生姜皆為辛溫之品，合甘草、大棗甘味之品，辛甘化陽，白芍為苦酸之品，合甘草、大棗，酸甘化陰，體現了陰陽同治。陳教授臨床上多用煅龍骨、煅牡蠣這一藥對以交通陰陽、鎮靜斂神。龍骨是古代大型陸地動物象類和犀牛類的骨骼，屬陽。清·陳修園《神農本草經讀》謂“龍”得天地純陽之氣;清·黃元御《長沙藥解》曰：“言龍者，東方之神也，為鱗蟲之長，乃陰中之陽，神靈之物也。神則靈，靈則能辟邪，魑魅魍魎之物遇靈則散。可收斂心肝腎三經之神氣，則神魂可安”。牡蠣為海底的貝殼，屬陰，為水精之物，收寒涼之陰氣，得水氣最厚，能潛陽，一陽一陰，潛陽入陰，起調和陰陽之功。諸藥合用，共奏調整陰陽之功。陳教授以陰陽為本，在臨床上注重隨癥加減，若陽虛不能養心神，還可加入酸棗仁、柏子仁、茯神等安神之品。酸棗仁，其味酸、平，能療煩心不得眠，兼可補中益肝氣，資助陰氣。酸棗仁得木之氣而兼土之化，其仁兼甘之味，為陽中之陰。柏子仁，氣味甘、平，主驚悸，安五臟，益氣。清·徐靈胎在《神農本草經百種錄》曰：“柏得天地堅強與剛毅之性，不與物之變遷，故能寧心神。”茯神，味甘、氣平，開心益智，安魂魄、養精神。若陰陽失調，陽損及陰，陰虛之象較重，可合用百合地黃湯;若痰濁內擾，則可加石菖蒲。此外，不健康的生活方式以及沉重的社會壓力多為不寐病因，故陳教授在臨證時還特別注重情志的疏導，并常常叮囑患者，必須使生活作息恢復規律有常，減少熬夜，以及培養健康的飲食習慣，并可配合運動療法、中藥足浴等以養護陽氣。

3 驗案舉隅

患者，陶某，女性，47歲，2018年6月23日初診。因失眠1年余就診。患者一年前無明顯誘因出現失眠，入睡困難，多夢易醒，為求綜合調理，遂來就診。癥見：失眠，入睡困難，多夢易醒，醒后疲勞，乏力，頭部伴昏沉感，易欠伸，怕冷，四肢厥冷，納食可，二便可。舌淡紫，苔薄白，脈沉細。診斷為“不寐”，辨證為：陽虛證。治法宜溫扶陽氣、潛陽入陰、養血安神。方用桂枝加龍骨牡蠣湯加減：黃芪15 g，桂枝5 g，白芍10 g，煅龍骨25 g，煅牡蠣25 g，酸棗仁25 g，柏子仁15 g，茯神15 g，白術15 g，茯苓15 g，當歸10 g，細辛3 g，干姜5 g，菟絲子15 g，甘草10 g，大棗6枚。7劑，水煎服，1日1劑，早晚溫服。 2018年6月30日二次復診，患者訴服7劑后，失眠明顯緩解，入睡明顯改善，繼服上方，改煅龍骨和煅牡蠣15 g，繼服14劑，第三次復診訴失眠基本緩解。

按：患者主訴失眠、入睡困難，辨為不寐病，結合癥狀舌脈辨為陽虛證，陽氣虛損，陽不能密，陽不入陰，則見失眠，入睡困難。陽虛，溫煦失司則見畏寒肢冷，清陽不升則見頭部昏沉感。治宜遵循“陰陽已通，其臥立至”的原則。“陰陽已通”則是指，陽氣能夠深入到內臟，能夠潛藏，陰陽之氣相順接，方可陽密乃固。治宜交通陰陽、潛陽入陰，方用桂枝加龍骨牡蠣湯加減，合用酸棗仁、柏子仁、茯神安神之品，加強安神之效。此外，本案患者因陽氣虧損，則寒濕內生，故合用當歸四逆湯溫經散寒、養血通脈，加用白術健脾利濕。值得注意的是，本案方中桂枝僅為5 g，白芍量卻為10 g，是因本案為桂枝加龍骨牡蠣湯的加減，因患者陽氣虧虛，寒濕內生，合用當歸四逆湯，后合用干姜、細辛溫陽之品，若再加大桂枝之用量，恐有“壯火食氣”之弊，誠如明·張景岳《類經·陰陽類》言：“但陽和之火則生物，亢烈之火反害物，故火太過則氣反衰，火和平則氣乃壯。”陽虛本應溫扶陽氣，但重要的是陽密，引陽入陰，恢復陰陽的平衡與相交，切勿溫陽太過，陰陽反而更加不交。臨證上需知常達變，把握全方總體的陰陽觀。二診時，訴癥狀明顯改善，提示原方有效，效則守方，睡眠癥狀較前明顯改善，故可調整煅龍骨、煅牡蠣之用量，仍從溫扶陽氣、潛陽入陰、養血安神來論治。三診，患者訴失眠基本緩解，提示機體陽氣乃復，陰平陽密。

4 小結

陳教授精于經典，對陰陽觀有著深刻的認識，常教誨臨證需“謹熟陰陽”，把握疾病中的陰陽變化以調之，“本于陰陽”以隨證加減，知守善變，推重經方，調和陰陽。而在陰陽關系中，又十分重視陽氣的作用，從陽論治當為貫穿于臨床診治全過程的一條主線。此攫取其治失眠經驗一處，其提出由“煩勞則張”的陽虛所致的“陽不入陰、陰陽失交”的基本病機，“陽氣自動而之靜，則寐;陰氣自靜而之動，則寤;不寐者，病在陽不交陰也”。用藥則重視陽氣的重要性，方用桂枝加龍骨牡蠣湯進行加減，使陽能入陰，達到陰平陽秘。

參考文獻

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