針灸臨床試驗中安慰針刺對照的應用現狀

孫俊俊 李云芬 朱勉生

摘要 隨著國內外對于針灸的關注與研究不斷增加，針灸的療效逐漸得到廣泛認可，但是也有一些大樣本的研究表示針刺療效與安慰針刺無差異有統計學意義。其主要的原因就是目前尚未有公認的安慰針刺對照方法，這一定程度上影響了針灸的進一步發展。所以本文通過檢索國內外文獻，總結目前臨床研究中常用的安慰針刺對照方法并分析其優缺點，提出改進思路，以期引發對針灸臨床試驗中安慰針刺設計的進一步思考，開展更加符合針灸特殊性的高質量研究客觀評價其療效。

關鍵詞 針刺;安慰針刺;假針刺;臨床研究

Abstract With the increasing attention and research on acupuncture and moxibustion at home and abroad，the efficacy of acupuncture and moxibustion has gradually been widely recognized，but there are also some large sample studies which show that there is no significant difference between the efficacy of acupuncture and placebo acupuncture.The main reason is that there is no accepted method of placebo-acupuncture control，which has affected the further development of acupuncture to a certain extent.Therefore，by searching the domestic and foreign literature，this paper summarizes the commonly used placebo-acupuncture control methods in clinical research，analyses their advantages and disadvantages，and puts forward some improvement ideas，in order to trigger further thinking on the design of placebo-acupuncture in clinical trials of acupuncture and moxibustion，and carry out high-quality research more in line with the specificity of acupuncture and moxibustion to objectively evaluate its efficacy.

Key Words Acupuncture; Placebo-acupuncture; Sham acupuncture; Clinical trial

中圖分類號：R246文獻標識碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2019.08.008

隨著針灸越來越廣泛的應用，中醫的療效也逐漸被證實。絕大多數國內的針灸臨床研究結果表示針灸有效，但國外近些年有一些大樣本的研究報道針刺與安慰針刺的療效沒有顯著性差異[1-6]，而且對國內的針灸臨床研究認可度較低，這一定程度上影響了針灸的國際化進程，其主要原因就是安慰針刺對照的設計不符合常規的臨床研究設計標準，目前尚未形成公認的針刺安慰對照的方法，這也是針灸臨床試驗面臨的挑戰之一，亦是針灸臨床研究者的重要工作，所以設計合理的安慰針刺對照，提升臨床研究質量，回應針灸國際化進程中針灸療效的質疑之聲至關重要[7，8]。現通過總結國內外文獻，概括目前安慰針刺對照的應用現狀，包括常見的實施方法及相應的缺陷，以期引發對針灸臨床試驗安慰針刺設計的進一步思考。

1 安慰針刺的定義

安慰針刺（Placebo Acupuncture），也可稱為假針刺（Sham Acupuncture），世界衛生組織在1995年發布的《針灸臨床研究規范》中對其有明確定義：即對所治療的病情不適宜的針灸方法，包括一些微針灸療法。世界衛生組織在2000年發布的《傳統醫學的研究與評價方法論》指出，評估傳統中醫藥有效性和安全性時應該根據兩大原則：一是方法上必須保證能反映傳統中醫藥有效性和安全性;二是不能變成中醫藥應用和發展的障礙。雖然國內外對于針灸的關注與研究不斷增加，為了評估針灸的療效，眾多安慰對照方法應運而生，但由于針灸療法的特殊性，目前尚未有得到公認的安慰針刺對照方法。

2 安慰針刺實施的原則及意義

理想安慰針刺對照的原則[9]：1）安慰針刺沒有或幾乎沒有特定治療作用;2）針刺沒有治療作用的部位;3）受試者不能察覺安慰針刺與治療針刺的差別。在針灸臨床試驗中，受針刺療法本身以及其他諸多因素的影響，要使對照組的安慰針刺完全符合上述要求是一個很難達到的挑戰。實施安慰針刺最重要的意義即：盡量排除針刺之外的其他干擾，通過臨床試驗客觀評價針灸的作用。

3 安慰針刺實施的不同方法

通過總結目前的針灸臨床研究，安慰針刺實施的方法根據是否刺入、刺入深度、刺入部位（治療穴位、非治療相關穴位、非經非穴）大致可分為以下幾類[10-11]。

3.1 刺入法

3.1.1 治療穴位淺刺 奎瑜等[12]將淺刺穴位皮下2.0～2.5 mm，不做手法，無需針感和得氣作為安慰針刺方法，與陳氏飛針法治療椎動脈型頸椎病伴失眠的臨床療效進行比較，結果差異有統計學意義。王聰等[13]將淺刺2.5～5 mm，進針即出，不留針作為對照，發現針刺奇經四穴治療圍絕經期婦女抑郁狀態更有效。劉慧林等[14]采用的安慰針刺法是：取穴同觀察組，將毫針垂直淺刺入皮膚，使毫針恰可直立于穴位而不傾倒，不作任何手法。治療4周后發現采用賀氏針灸三通法的觀察組治療慢性非特異性下腰痛有效率為65.9%，優于安慰針刺有效率13.1%（P<0.05）。

3.1.2 非治療相關穴位正常針刺 非治療相關穴位是指根據中醫學傳統理論，取穴選擇與疾病相關性小或無的穴位[15]。Li Ying等[16]為了探究針刺預防偏頭痛發作的療效，將受試者分為少陽經特異性穴位組、少陽經非特異性穴位組、陽明經特異性穴位組和對照組，前3組除穴位不同外，其他干預方法相同，結果發現前3組的療效沒有差異，分析原因可能是穴位特異性對于療效影響較小，而患者的期望以及患者與醫生的交流可能有更突出的作用。Deng Zhuqing等[17]開展的“循經針刺治療偏頭痛在中國的衛生經濟學評價”采用了相同的分組設計方法。

3.1.3 非經非穴正常針刺 非經非穴指非經穴、奇穴、阿是穴，取穴多選擇在已知穴位點的附近，并盡量避開經絡[15]。符文彬等[18]的安慰針刺方法是：取四關穴橈側、百會左側、印堂左側各0.5 cm處，針刺法同針刺觀察組，結果證實采用針刺調肝法的觀察組對于抑郁性神經癥的療效優于安慰針刺組。

3.1.4 非經非穴淺刺 劉志順等[19]開展的一項針灸治療慢性嚴重功能性便秘隨機臨床試驗采用穴位旁開淺刺（3～5 mm）假電針作為對照組，結果表明針灸治療慢性便秘有效。Heather Greenlee等[20-21]也采用了穴位旁開、細針淺刺、不施手法避免得氣的安慰對照方法對患有早期乳腺癌和芳香化酶抑制劑相關的關節痛的絕經后婦女進行針刺研究，與安慰針刺比較，治療6周后針刺能顯著減少關節疼痛，盡管觀察到的改善具有不確定的臨床重要性。

3.1.5 非經非穴深刺 Biernacki W等[22]選取非穴位于胸部，針刺深度1 cm作為對照，結果發現真針刺治療與安慰針刺對改善穩定型哮喘的生命質量、減少支氣管擴張劑的使用均有明顯效果，但二者并無統計學意義。

3.2 非刺入法

3.2.1 鈍頭針裝置 主要包括Streitberger裝置、Park裝置、海綿裝置等。

1）Streitberger安慰針裝置[23]是一種套疊式鈍針頭特制針具，當鈍針頭接觸皮膚后可自行彈回針套支架。將配套的一定厚度的橡膠圈用膠布固定在刺激點上，將安慰針刺入橡膠圈孔中，使患者產生一種被刺的感覺，向下用力，針具會彈回針管中，不會刺入皮膚真皮層，同時將針貼在穴位表面造成針刺的假象。Xie CC等[24]通過60名學生證實了Streitberger安慰針裝置對于中國有針刺經歷的人群的可信性。

2）Park裝置：該裝置針軸可收縮，鈍性針尖，底座可支撐針具，不會刺入皮膚[25]。Smith CA等[26]應用Park裝置作為安慰對照，觀察針刺對婦女體外受精（In Vitro Fertilization，IVF）活產率（Live Birth Rate，LBR）影響。

3）海綿裝置一般為自行研發制作，即使用具有一定長、寬、高度的海綿長方體，用雙面泡沫膠帶粘貼作為固定針灸針的裝置，用于安慰針刺操作的針灸針為特制的鈍頭針。韓瑩等[27]采用特制的針尖磨鈍的毫針和海綿裝置，選穴三陰交，進針、行針時針尖均不刺入皮膚而進行安慰針刺操作，結果發現三陰交常規針刺組對原發性痛經鎮痛效果顯著，假針刺的心理安慰劑效應對針刺鎮痛沒有明顯影響。

3.2.2 經皮電神經刺激 White P等[28]為研究針灸對慢性機械性頸痛的療效，以對穴位進行經皮電神經刺激（無電流通過）作為安慰對照，發現針刺組的疼痛VAS評分改善優于安慰針刺（P=0.01），但無統計學意義。Vas J等[29]將針刺與在穴位處放置經皮神經刺激裝置（無電流通過）的安慰對照比較，結果顯示針刺治療慢性單純性頸痛具有更好的療效。White Peter等[30]對針刺、Streitberger安慰針刺、模擬經皮電刺激治療膝骨關節炎的效果進行比較，發現疼痛均有改善，但三者之間沒有統計學意義。

3.2.3 其他 如劉志順等[31]開展的電針對女性壓力性尿失禁漏尿量療效的隨機臨床試驗中，采用穴位旁開、短針刺入膠墊（未刺入皮膚）、假電針治療作為對照，證實電針治療女性壓力性尿失禁臨床療效確切。黃濤等[32]將空針管置于內關穴上，予彈刺進針進行安慰針刺的操作，檢測經皮二氧化碳釋放量，結果表明輕微針刺刺激也可有效增強體表能量代謝，造成全身性的外周能量代謝變化。樊文朝等[33]則將無針體針灸針粘貼在穴位處，針柄連接電針，無電流通過作為安慰針刺操作。

4 思考

4.1 各種方法的作用分析

1）非刺入法：非刺入的安慰針刺工具可能作為對照更好，用鈍的針不會刺入皮膚內，可避免因穿刺產生的針刺效應，能達到安慰針刺的效果。安慰針刺組患者相關癥狀有改善可能與鈍針針頭刺激皮膚所產生的皮部作用、患者的期待心理、良好的醫患關系及情感宣訴等所帶來的安慰劑效應有關，安慰針刺組產生銳痛感可能與鈍針針頭刺激淺層皮膚有關[34]。

2）淺刺法VS非刺入法：有研究認為，淺刺能夠刺激皮膚中的C纖維，從而激發鎮痛效應[35-36]。淺刺也可以激發經氣運行，形成神經沖動至大腦功能區域，產生相應的反應，使一些疾病的不適感緩解或消失[37-38]。根據Harris等[39]的研究，非刺入法可能比淺刺更適合作為針刺試驗中的安慰針刺法。

3）非穴的選取：非穴是指旁開穴位的非經非穴點。以往國外研究絕大多數采用的就是非經非穴作對照，認為非經非穴針刺不屬于中醫理論，所以假設其不應有治療效果，適合跟針灸的療效比較。但是目前一些研究使用此方法進行對照卻證明不了針灸不只是安慰劑[40]。這是因為經絡理論中不單純有十二正經，還包括十二皮部。十二皮部是十二經脈功能活動反映于體表的部位，與經絡氣血相通，針刺皮部同樣會有治療作用[41]。《靈樞·官針》中記載的“毛刺”“半刺”“揚刺”“直針刺”等都屬于刺皮部的方法。現代研究[42]表明穴位是一種具有一定廣度和深度的不規則復雜立體空間結構，且與臟腑、經絡、體表存在著密切的功能和結構上的聯系，而且不同個體的穴位解剖位置存在偏差。所以不能確定遠離穴位的非經非穴和針刺穴位是否屬于不同的神經節段分布區，因此不能排除二者具有相似的功能[43]。所以在非經非穴處進行針刺也可能會啟動神經或刺激其他生理機制，引起反應。

4）經皮電神經刺激、激光針灸等其實仍是以經絡腧穴原理為基礎進行刺激的方式和工具，并不能真正地實現安慰對照效果。

4.2 實施安慰對照針刺時應該思考的問題

1）安慰針刺與安慰劑的區別：安慰劑效應涵蓋了所有其他不是來自于觀察組別的非特異性效應[44]。隨機對照試驗提出后，以藥物作為安慰劑對照最為常用，但針灸的原理與藥物作用機制有著相當明顯的區別。許多實驗研究表明：針刺可通過激活機體多系統、多組織、多靶點而發揮治療作用[9]。一項系統評價表明與不治療比較，安慰針刺干預對療效的影響明顯高于藥物或其他安慰對照[45]。安慰針刺效應優于常規安慰劑效應[46]原因可能是：安慰針刺屬于體表刺激性質，本身就能提升身體某個部位的集中性刺激，其相當于減弱的針刺刺激。此類刺激可以造成局部鎮痛反應的擴大，從而達到鎮痛治療的效果。因此安慰針刺自身對機體所造成的刺激很有可能己經在不經意的情況下加強了安慰針刺對照組的療效[10]。

2）針灸臨床試驗設計：建議在符合倫理、受試者來源充足、疾病病情穩定等條件下，分組除針刺觀察組、安慰針刺組外，增加行業認可的藥物組和空白組。

3）針刺經驗：受試者的針刺經驗會一定程度上幫助受試者區別針刺與安慰針刺，給安慰針刺的有效實施帶來困難，所以在條件允許時盡可能排除有針刺經驗的受試者。

4）病種：有研究通過對國內近5年隨機對照試驗中安慰針刺運用情況分析表明，不同疾病的安慰針刺療效不同，其中安慰針刺在治療腦部疾病中總有效率最高，且多在60%以上[47]。提示針對不同病種，特別是疼痛類和非疼痛類的區分，應根據患者癥狀、病位等選擇適宜該疾病的安慰對照方法[15]。

5）個體差異：針刺敏感性和機體狀態對針刺研究有不可忽視的影響，所以在篩選受試者和分析試驗結果時應給予關注。

6）臨床研究中，特別是多中心、大樣本的臨床試驗，建議對針刺操作者有相關的操作培訓和考核，盡量確保實施規范一致的安慰針刺對照。

5 小結

根據臨床研究設計的標準，安慰對照要求必須無效，但目前雖然有比較多的安慰針刺方式，但均不能完全做到無效[48-49]。我們應該根據針灸臨床的實際情況，考慮諸多影響因素后，設立一套合理可行的公認的對照方法，提高針灸臨床研究的質量和水平，客觀評價針灸療效，推動針灸研究不斷地深入進行，促進針灸的發展[9]。

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（2019-06-15收稿 責任編輯：徐穎）