補陽還五湯對氣虛血瘀型高血壓腦出血恢復期患者血清PI3K/AKT信號通路的影響

冉希 張天陽 秦紅霞

摘要 目的：探討補陽還五湯對氣虛血瘀型高血壓腦出血恢復期患者血清磷脂酰肌醇-3激酶/絲氨酸-蘇氨酸蛋白激酶（PI3K/AKT）信號通路的影響，并探討其作用機制。方法：選取2017年1月至2018年1月三亞市中醫院收治氣虛血瘀型高血壓腦出血恢復期患者128例作為研究對象，按照就診順序編號隨機分為對照組和觀察組，每組64例。對照組常規西藥治療，觀察組加用補陽還五湯治療，均治療4周。觀察2組治療前、治療后C反應蛋白（CRP）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細胞介素-6（IL-6）、同型半胱氨酸（Hcy）水平變化并比較;觀察2組治療前、治療后在全血黏度高切、全血黏度低切、血漿黏度、血細胞比容變化并比較;觀察治療前、治療后在PI3K、AKT、B細胞淋巴瘤基因-2（bcl-2）、Bcl-2相關X蛋白（bax）水平變化并比較;觀察2組治療前、治療后在半身不遂、口眼歪斜、偏身麻木，氣短乏力、心悸汗出評分變化并比較;治療后進行安全性評價。結果：治療前2組全血黏度高切、全血黏度低切、血漿黏度、血細胞比容比較，差異無統計學意義（P>0.05），治療后2組以上指標較治療前均顯著下降，差異有統計學意義（P<0.05），治療后觀察組全血黏度高切、全血黏度低切、血漿黏度、血細胞比容顯著低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。治療前2組CRP、TNF-α、IL-6、Hcy比較，差異無統計學意義（P>0.05），治療后2組以上指標較治療前均顯著下降，差異有統計學意義（P<0.05），治療后觀察組CRP、TNF-α、IL-6、Hcy均顯著低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。治療前2組PI3K、AKT、bcl-2、bax比較，差異無統計學意義（P>0.05），治療后觀察組PI3K、AKT、bcl-2、bax較治療前均顯著下降，差異有統計學意義（P<0.05），對照組治療前后比較，差異無統計學意義（P>0.05），治療后觀察組以上指標均顯著低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。治療前2組半身不遂、口眼歪斜、偏身麻木，氣短乏力、心悸汗出比較，差異無統計學意義（P>0.05），治療后2組以上癥狀評分較治療前顯著下降，差異有統計學意義（P<0.05），治療后觀察組以上各指標均顯著低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。結論：補陽還五湯能下調PI3K/AKT信號通路，抑制炎性反應，從而抑制氣虛血瘀型高血壓腦出血恢復期患者神經凋亡，改善血液循環，提高療效。

關鍵詞 補陽還五湯;氣虛血瘀型;高血壓腦出血恢復期;磷脂酰肌醇-3激酶;絲氨酸-蘇氨酸蛋白激酶;信號通路;炎性反應遞質;血液流變學;療效

Abstract Objective：To explore the effects of Buyang Huanwu Decoction on serum phosphatidylinositol-3 kinase/serine-threonine protein kinase（PI3K/AKT）signaling pathway in patients with hypertensive intracerebral hemorrhage of qi deficiency and blood stasis type in convalescent stage，and to explore its mechanism of action in order to improve the therapeutic effect.Methods：A total of 128 patients with hypertensive intracerebral hemorrhage of qi deficiency and blood stasis type were enrolled in Sanya Traditional Chinese Medicine Hospital from January 2017 to January 2018.They were randomly divided into a control group（64 cases）and an observation group（64 cases）.The control group was treated with routine western medicine and the observation group was treated with Buyang Huanwu Decoction for 4 weeks.The changes of C-reactive protein（CRP），tumor necrosis factor-α（TNF-α），interleukin-6（IL-6）and homocysteine（Hcy）in the 2 groups were observed and compared before and after treatment，and the changes of whole blood high-cutting viscosity，whole blood low-cutting viscosity，plasma viscosity and hematocrit in the 2 groups before and after treatment were observed and compared.The changes of PI3K，AKT，B-cell lymphoma gene-2（bcl-2）and Bcl-2 related X protein（bax）before and after treatment were observed and compared，and the changes of hemiplegia，deviation of mouth and eye，hemiplegia，shortness of breath，palpitation and sweating score before and after treatment were observed and compared between the 2 groups.Then the safety evaluation was carried out.Results： 1）There were significant differences in whole blood high-cutting viscosity，whole blood low-cutting viscosity，low shear rate，plasma viscosity and hematocrit between the 2 groups before treatment（P>0.05）.After treatment，the above indexes of the 2 groups were significantly decreased（P<0.05）.After treatment，the whole blood high-cutting viscosity，whole blood low-cutting viscosity，and plasma viscosity of the observation group were significantly decreased（P<0.05）.The hematocrit was significantly lower than that of the control group（P<0.05）. 2）The CRP，TNF-α，IL-6 and Hcy of the 2 groups before treatment were comparable（P>0.05）.After treatment，the above indexes of the 2 groups were significantly decreased than those before treatment（P<0.05）.After treatment，CRP，TNF-α，IL-6 and Hcy of the observation group were significantly lower than those of the control group（P<0.05）. 3）Before treatment，PI3K，AKT，Bcl-2 and Bax in the 2 groups were comparable（P>0.05）.After treatment，PI3K，AKT，Bcl-2 and Bax in the observation group decreased significantly compared with those before treatment（P<0.05），while there was no significant difference between the control group before and after treatment（P>0.05）.They were significantly lower than those in the control group（P<0.05）. 4）Before treatment，there were significant differences in hemiplegia，deviation of mouth and eye，hemiparalysis，shortness of breath，fatigue，palpitation and sweating between the 2 groups（P>0.05）.After treatment，the scores of symptoms in the 2 groups were significantly decreased than those before treatment（P<0.05），and the above indexes in the observation group were significantly lower than those in the control group（P<0.05）.Conclusion：Buyang Huanwu Decoction can down-regulate PI3K/AKT signaling pathway and inhibit inflammation，thereby inhibiting neuronal apoptosis，improving blood circulation and improving curative effect in patients with hypertensive cerebral hemorrhage of qi deficiency and blood stasis type in convalescent stage.

Key Words Buyang Huanwu Decoction; Qi deficiency and blood stasis type; Convalescence stage of hypertensive cerebral hemorrhage; Phosphatidylinositol-3 kinase; Serine-threonine protein kinase; Signaling pathway; Inflammatory factors; Hemorheology; Curative effect

中圖分類號：R289.5;R544文獻標識碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2019.08.027

腦出血是指原發性非外傷性腦實質內出血，占全部腦卒中10%～30%，該疾病具有起病急、致殘率、致死率高特點，嚴重危害人類健康。腦出血病因很多，其中80%均由高血壓型細小動脈病變引起，因我國高血壓防治滯后，高血壓腦出血發病率高，占各類腦卒中30%[1]，因血腫破壞和占位效應造成不可逆中樞神經元及運動神經元不完全損傷，加上粥樣硬化、高血脂等引起動脈管腔病變血流變緩，血液處于高凝狀態和腦缺血區低灌注狀態，局部腦組織處于缺血、缺氧狀態，患者會出現不同程度認知和肢體功能障礙。而在本病的恢復期，單純的西醫康復治療效果不盡理想。中醫學將此病歸屬為“中風”范疇，因情志過激、飲食所傷、勞累過度、氣候驟變等引起邪氣上犯腦髓絡脈，血脈中傷，下侵臟腑，經絡受損，引起腦髓神機和臟腑功能失調，陰陽氣血偏盛偏衰所致。輕者表現為經絡受損，血脈不利，脈絡細急，血液壅滯轉為瘀，瘀滯血脈則營津不行。故高血壓腦出血恢復期的治療關鍵是遏制氣血逆亂、進一步恢復臟腑氣機，疏通血脈，避免再次發病[2]。我們近年來嘗試對高血壓腦出血恢復期患者采用補陽還五湯進行治療，以期促進腦缺血損傷后組織修復，改善患者的癥狀和血液流變學，鞏固療效，提高生命質量。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月至2018年1月三亞市中醫院收治符合納入條件氣虛血瘀型高血壓腦出血恢復期患者128例作為研究對象，按照就診順序編號隨機分為對照組和觀察組，每組64例。2組患者性別、年齡、高血壓病程、腦出血量、出血部位、發病至入院時間等比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。具有可比性。本研究方案經醫院倫理委員會審核批準（倫理審批號：2017年第2號）。

1.2 診斷標準 西醫診斷標準參考各類腦血管疾病診斷要點進行，既往有高血壓病史，多發于基底節等部位，常有體力勞動或情緒激動時發病，發作時有嘔吐、頭痛、血壓升高，病情進展迅速，會出現意識障礙、偏癱和神經系統局灶癥狀，經影像學檢查能明確診斷。中醫診斷標準參考《中藥新藥臨床研究指導原則》進行，辨證為中風，證型為氣虛血瘀型。主癥為半身不遂、口眼歪斜、言語蹇澀或失語、偏身麻木，次癥為面色蒼白、氣短乏力、口角流涎、汗出心悸、便溏、手足腫脹、舌黯淡、苔薄白或白膩，脈細弱無力[3-4]。

1.3 納入標準 1）符合以上診斷標準者;2）年齡35～80歲;3）患者簽署知情同意書;4）無其他系統嚴重基礎疾病;5）首次發病;6）均已度過危險期，發病時間為2～20周。

1.4 排除標準 1）高血壓腦梗死、腦梗死后腦出血;2）腦外傷、腦腫瘤等相關疾病引起腦梗死者;3）不符合以上納入標準;4）存在血液系統或全身凝血功能障礙者;5）參與其他臨床試驗;6）合并嚴重心肝腎等重要臟器疾病者;7）妊娠或哺乳期者;8）依從性差，不能配合調查者。

1.5 脫落與剔除標準 1）相關資料不全，影響療效或安全性判斷者;2）依從性差，無法判斷療效者。

1.6 治療方法 2組患者均臥床休息，保持安靜，維持水電解質平衡。對照組予以尼莫地平片40 mg，3次/d，口服，胞二磷膽堿（大理藥業股份有限公司，國藥準字H53020287）1 g，規格0.5 g;配伍5%葡萄糖注射液250 mL靜脈滴注，1次/d，連續4周。另外控制食鹽、膽固醇攝入，增加富含維生素食物，并循序漸進予被動、主動功能鍛煉，配合物理療法。觀察組在以上基礎上加用補陽還五湯治療。藥物組成有黃芪50 g，赤芍、當歸、川芎各15 g，桃仁、紅花、地龍、雞血藤、杜仲、桂枝、牛膝、續斷、桑枝各10 g。另外隨證加減，如頭痛明顯加石決明、鉤藤、菊花各10 g;苔黃膩加膽南星、瓜蔞各10 g;火熱甚者加梔子、黃芩各10 g;氣虛加黨參10 g;陰虛加生地黃、麥冬、玄參各10 g;上肢偏癱加葛根、姜黃、絲瓜絡各15 g;下肢癱瘓者加木瓜、伸筋草各10 g;失語者加石菖蒲、遠志各10 g。以上為1劑，將上述藥物交由醫院煎藥室煎成規格為200 mL的中藥液2袋，早晚餐后30 min各服1袋，連續治療4周。

1.7 觀察指標

觀察2組治療前、治療后C反應蛋白（CRP）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細胞介素-6（IL-6）、同型半胱氨酸（Hcy）水平變化并比較;觀察2組治療前、治療后在全血黏度高切、全血黏度低切、血漿黏度、血細胞比容變化并比較;觀察治療前、治療后在PI3K、AKT、B細胞淋巴瘤基因-2（bcl-2）、Bcl-2相關X蛋白（bax）水平變化并比較;觀察2組治療前、治療后在半身不遂、口眼歪斜、偏身麻木，氣短乏力、心悸汗出評分變化并比較;治療后進行安全性評價[5]。

炎性指標評價：觀察治療前、治療后CRP、TNF-α、IL-6、Hcy水平變化并比較。空腹抽取靜脈血5 mL，3 000 r/min離心10 min，分離血清，采用酶聯免疫吸附法檢測CRP、TNF-α、IL-6，采用高壓液相色譜技術檢測Hcy，試劑盒均購自南京建成生物科技有限公司提供。

血液流變學指標評價：觀察治療前、治療后全血黏度高切、全血黏度低切、血漿黏度、血細胞比容指標變化并比較[6]。

PI3K/AKT信號通路指標評價：觀察治療前、治療后PI3K、AKT、bcl-2、bax變化并比較。空腹抽取靜脈血4 mL，離心后取上層清液，采用Western Blot法檢測PI3K、AKT水平，采用免疫組化法檢測bcl-2、bax水平[7-8]。

1.8 療效判定標準 觀察治療前、治療后半身不遂、口眼歪斜、偏身麻木，氣短乏力、心悸汗出變化并比較。按照癥狀無、輕度、中度、重度分別計為0分、2分、4分、6分，分數越高則癥狀越重，在治療前、治療后各評價1次。

1.9 統計學方法 采用SPSS 22.0統計軟件進行數據分析，計數資料用百分率表示，行χ2檢驗。計量資料用均數±標準差（±s）表示，本研究所有數據均符合正態分布，用t檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患者血液流變學指標比較 治療前2組全血黏度高切、全血黏度低切、血漿黏度、血細胞比容比較，差異無統計學意義（P>0.05），治療后2組以上指標較治療前均顯著下降，差異有統計學意義（P<0.05），治療后觀察組全血黏度高切、全血黏度低切、血漿黏度、血細胞比容顯著低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2.2 2組患者CRP、TNF-α、IL-6、Hcy比較 治療前2組CRP、TNF-α、IL-6、Hcy比較，差異無統計學意義（P>0.05），治療后2組以上指標較治療前均顯著下降，差異有統計學意義（P<0.05），治療后觀察組CRP、TNF-α、IL-6、Hcy均顯著低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表3。

2.3 2組患者PI3K/AKT信號通路指標比較 治療前2組PI3K、AKT、bcl-2、bax比較，差異無統計學意義（P>0.05），治療后觀察組PI3K、AKT、bcl-2、bax較治療前均顯著下降，差異有統計學意義（P<0.05），對照組治療前、治療后比較，差異無統計學意義（P>0.05），治療后觀察組以上指標均顯著低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表4。

2.4 2組患者臨床癥狀指標比較 治療前2組半身不遂、口眼歪斜、偏身麻木，氣短乏力、心悸汗出比較，差異無統計學意義（P>0.05），治療后2組以上癥狀評分較治療前均顯著下降，差異有統計學意義（P<0.05），治療后觀察組以上各指標均顯著低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表5。

3 討論

高血壓腦出血屬于血證或中風范疇，處于恢復期時體內存在血瘀，而血不利則為水，血脈不通則血行不暢，瘀血加重代謝紊亂，循環障礙后血不循經或溢出脈外則阻滯經絡，瘀血阻于腦竅，神明失養。而氣虛血瘀證高血壓腦出血則多因勞逸結合、情志不暢、飲食不節等導致氣血生化乏源，氣虛血液不運行，氣虛血液無法固攝，故在治療上則需益氣活血化瘀[9]。

在本方補陽還五湯中，方中以黃芪為君藥，黃芪能補氣固表、祛瘀通絡，對氣虛無力有良效。以赤芍、當歸、川芎、桃仁、杜仲、地龍、雞血藤為臣藥，其中當歸補血和血養血、調經止痛;赤芍清熱涼血、活血化瘀止痛;地龍通經活絡、活血化瘀;雞血藤通絡活血;桃仁活血化瘀;川芎性辛溫，具有行氣開郁、活血化瘀，為血中氣藥，能引藥上行;杜仲補益肝腎[10-11]。以桂枝、牛膝、續斷、桑枝為佐藥。桂枝具有發汗解肌、溫經通脈、散寒止痛、助陽化氣功效;牛膝逐瘀通經、利尿通淋、通利關節;續斷活血化瘀消腫;桑枝祛風濕、利關節。方劑現代研究指出，補陽還五湯具有以下作用[12-13]：1）降低全血和血漿黏度，能延長凝血酶原時間，能抗血栓形成和促溶栓作用，改善血液微循環，對冠狀動脈和其他外周組織血液有一定擴張作用，能降低腦血管阻力，增加腦血流量，能改善腦血循環，促進神經再生和修復，減輕神經元胞體萎縮;2）提高機體免疫力，能提高紅細胞受體活性，減少復合免疫循環，增加巨噬細胞吞噬性;3）保護神經元，能提高神經損傷后脊髓前角運動神經元存活率，減輕萎縮程度;4）促進腦出血損傷后血管新生作用。

報道稱，腦出血后會造成血腫周圍腦組織發生遲發性神經元死亡[14]，PI3K/AKT信號通路能作為細胞生存信號通路之一，對細胞增殖、分化、抑制神經細胞凋亡均有重要意義，大腦中動脈閉塞后5 h在缺血病灶區神經元可測到磷酸化AKT，這說明PI3K/AKT參與腦缺血病理過程，且和損傷程度相關[15]。腦出血恢復期會釋放出一些能具有絡氨酸酶活性物質，如神經細胞生長因子等，這些物質特異性結合PI3K激活，PI3K結合下游效應分子AKT的PH值結構域，AKT會從細胞質向細胞膜轉位，研究指出，AKT是由于位點發生磷酸化，由抑制轉為激活狀態，被激活后的AKT能直接將下游凋亡靶點蛋白磷酸化，發揮抗凋亡作用[16-17]。Bad屬于bcl-2家族，是目前被確定AKT調控凋亡蛋白，而bcl-2、bax結合能使得線粒體完整性功能喪失，AKT可促使bad磷酸化，和14-3蛋白結合后和bcl-2脫落，從而起到抑制細胞凋亡作用，促進細胞成活。

高血壓腦出血恢復期患者炎性反應遞質會處于一個較高水平，CRP、TNF-α、IL-6水平越高，則炎性反應及其引發的腦水腫越顯著，以上3者是高血壓腦出血預后負面效應的獨立危險因素[18]。Hcy可造成血管內皮細胞功能紊亂，血管內氧自由基失控，造成血管內皮增厚，引起管腔狹窄，同時會改變花生四烯酸代謝，增加TXA2合成，發揮促進血小板聚集作用[19]。結果顯示，經補陽還五湯治療后在CRP、TNF-α、IL-6、Hcy上均顯著下降，這說明該湯劑能顯著降低高血壓腦出血恢復期炎性反應，從而提高療效，保障患者的臨床預后。

結果顯示，經補陽還五湯治療后，患者在臨床癥狀上顯著改善，能降低CRP、TNF-α、IL-6、Hcy炎性反應遞質水平，能改善PI3K/AKT信號通路，抑制bcl-2、bax結合，從而提高療效。且安全性高，可作為臨床上氣虛血瘀證高血壓腦出血恢復期有效輔治策略之一。

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（2019-02-20收稿 責任編輯：楊覺雄）