衛生監督實踐中醫療機構超范圍診療的思考建議

顧靜

摘要：目前的《醫療機構管理條例》和《醫療機構管理條例實施細則》（下簡稱實施細則）在實際實施中經常會出現：以登記的診療科目作為超范圍診療前置條件存在局限，對分級科目超范圍的界定有失公允，罰則滯后于社會經濟發展水平等問題。基于此，本文將對衛生監督實踐中醫療機構超范圍診療的思考建議進行深入的分析。

關鍵詞：超范圍診療、醫療機構、衛生監督實踐

【中圖分類號】R197.1【文獻標識碼】B 【文章編號】2096-7225（2019）15-0012-01

在日常監督中，對超范圍診療行為作出行政處罰，法律依據主要是《醫療機構管理條例》和實施細則?！夺t療機構管理條例》及其實施細則于1994年頒布實施，2016年、2017年分別進行了小幅修改。隨著社會經濟水平的發展、醫療技術的更新和民營醫療機構的增多，行政處罰中，以此為依據，在違法事實的認定、處罰嚴重情況的判斷和處罰的力度效果方面，暴露出局限性和不合時宜性。基于此，本文將對醫療機構超范圍診療在衛生監督實踐中的思考建議進行深入的分析。

一、對超范圍診療前置條件--登記的診療科目進行修改補充，明確認定違法事實。

《醫療機構管理條例》第二十七條規定“醫療機構必須按照核準登記的診療科目開展診療活動?！倍渲性\療科目的依據，來源于1994年衛生部下發的《醫療機構診療科目名錄》 （衛醫發[1994]第27號），該名錄明確了具體的診療科目名稱，但沒有制定進一步細化、具體化的規范。隨著新興項目、新技術等的出現，其局限性日益明顯。醫療美容事業迅速發展，2009年衛生部印發了《醫療美容項目分級管理目錄》來細化醫療美容科的診療行為。而后出現了醫療美容項目超范圍的行為，如依據第二十七條定性違法行為的話依據不足，為此2010年《衛生部關于武漢中墺醫療美容門診部執業有關問題的批復》（衛醫政函[2010]422號）中，明確“??????醫療機構應當按照其類別開展相應級別的醫療美容項目，凡違反上述規定的，視為超范圍執業，??????” ?！度祟愝o助生殖技術管理辦法》第二十一條規定：“違反本辦法規定，未經批準擅自開展人類輔助生殖技術的??????對有上述違法行為的醫療機構，按照《醫療機構管理條例》第四十七條和《醫療機構管理條例實施細則》第八十條的規定處罰?！币陨蟽蓚€例子中，均不再強調四十七條前置條件--超出登記的診療科目的概念，直接適用了處罰部份。另外，細胞治療技術這類新興邊緣診療活動尚無法準確對應目前的診療科目，衛健委2019年制定了《體細胞治療臨床研究和轉化應用管理辦法（試行）（征求意見稿》，給執法工作中超范圍診療的認定更帶來困惑。

因此，單純的以登記的診療科目來認定超范圍已經存在了很大的局限性。個人認為適時修改條例，補充相關的配套法律規章文件，弱化登記的診療科目這個前置條件，強化登記的實體內容，適當設置超范圍的兜底條款，以便更清楚地認定違法事實。醫學是不斷發展的應用科學，對于診療科目實體內容的認定，邊緣技術的界定，可借助醫學專家庫的應用歸口整理，完善制定規范性文件，并保持前后的一致性。[1]

二、合理設定分級科目超范圍的界限，保證公允性和明確性。

衛生部《關于下發<醫療機構診療科目名錄>的通知》（衛醫發[1994]第27號）中，《診療科目名錄》使用說明規定“五、《醫療機構申請執業登記注冊書》的“醫療機構診療科目申報表”填報原則：2. 醫療機構凡在某一級科目下設置二級學科（專業組）的，應填報到所列二級科目;未劃分二級學科（專業組）的，只填報到一級診療科目，如‘內科’、‘外科’等?！蹦壳熬C合的醫療機構科目設置細化，而一些小型醫療機構科目多設置到一級科目。但疾病本身、年齡等因素限制，單病種就診的情況不多，慢性病門診就診，患者住院治療，無不會碰到不同診療科目的交叉診斷治療，設置二級科目后該問題更是明顯。隨著法律意識的增強，醫療糾紛也增加，如以二級科目界定超范圍，對大型醫療機構有失公允。如案情復雜，涉及學科科目越多、越細，對于執法部門判定超范圍的難度亦會增加，不作為、行政復議和行政訴訟的風險相應會增高。

設置二級科目的醫療機構，機構和醫護人員專業性、技術性的程度總體會更高一些。[2]個人認為一級科目中涉及的常見病和常見技術，對于設置二級科目的醫療機構，在診療科目超范圍的認定上可以適當放寬，或是增加相應的補充條款、或是以其他形式作出補充說明。對于小型醫療機構的診療技術開展應做一定限制，衛健委頒布的《醫療技術臨床應用管理辦法》（2018版）正是通過對醫療技術的分級管理，使得診療科目下各醫療技術的應用有了限制，保障了健康安全權益。

三、修改處罰嚴重情況的判定和處罰的力度，以適合社會經濟發展水平。

《醫療機構管理條例》第四十七條規定“違反本條例第二十七條規定，診療活動超出登記范圍的，由縣級以上人民政府衛生行政部門予以警告、責令其改正，并可以根據情節處以3000元以下的罰款;情節嚴重的，吊銷其《醫療機構執業許可證》?！逼鋵嵤┘殑t第八十條第二款第一項明確違法累計收入在三千元以上，即要吊銷《醫療機構執業許可證》，處罰的金額及對嚴重程度的認定與目前經濟發展水平極不相符。一是處罰時，即使“頂格”處罰，3000元也讓很多人產生一種“撓癢癢”的感覺，削弱了法律的約束力。二是實際情況中，一名患者的診療費很可能就超過三千元，以此金額作為嚴重情況的判定標準，進而作出吊證這樣的重大行政處罰決定，有違“加強對醫療機構的管理，促進醫療衛生事業的發展”的立法目的。即使為了補救，《衛生部關于實施吊銷《醫療機構執業許可證》有關問題的批復》（衛政法發〔2006〕237號）指出可以根據實際情況只吊銷醫療機構相關診療科目的執業許可，仍存在過罰不當，對同一違法行為作出的處罰決定差異巨大。處罰嚴重情況判定和處罰力度間的失調，致使修改已十分緊迫。

結束語：總而言之，衛生監督機構在超范圍診療行為的實際查處中，不同因素阻礙了案件查處的進行。因此，診療科目相關法律文件的完善、違法行為要素的明確規定、罰則的科學合理性，這些情況只有重視，才能有利于減少執法中的困惑和爭議，從而減少行政復議以及行政訴訟風險，保證自身的工作順利的開展。

參考文獻：

[1]沈敏南，沈思.一起特殊的超診療范圍案件分析[J].中國公共衛生管理，2009.25（1）：101.

[2]鄭瑋.醫療機構超范圍診療在衛生監督實踐中的思考[J].中國衛生監督雜志，2012，19（01）：34-37.

（蘇州高新區衛生監督所 醫傳科215011）