醫療費用醫保結算詐騙原因分析與預防

徐靜怡

摘 要：醫療保險涉及所有參保人員利益。近幾年我國各類醫保參保人員急劇增加定點醫療結構的數量迅速增多，關于醫保欺詐行為也日益增多，嚴重損害我國醫療保險資金安全，同時對醫保制度帶來了沖擊。本文通過案例分析的形式，帶給我們的啟示以及醫療保險費用結算欺詐風險化解對策。

關鍵詞：醫療保險;法治建設;醫療費用;欺詐風險

一、案例簡述

2018年至2019年被告人李某母親在湘雅醫院先后5次接受住院治療。被告人李某為最大限度的減少醫保個人自負，其通過其他渠道聯系上被告人張某，李某向張某明確表示多開的住院發票能夠報銷。然后張某向李某詳細提供了其母親的住院證明、住院發票、用藥清單等相關材料，張某根據滕某的要求偽造了湘雅醫院的收費票據、醫療費用收據、醫療費用清單以及住院小結等相關材料。李某利用偽造材料在當地社保局進行了醫療保險資金套取共計321750元，向張某支付虛假材料費用2萬元。而經益陽市醫療保險經辦機構審核李某母親應報銷醫療保險費用僅為98732元，滕某騙取醫保基金金額為223018元。

二、法院審理和判決

針對上述案情，法院審理認為李某通過虛構與偽造手段，詐騙國家社保資金，數額巨大。根據我國《刑法》第二百六十六條規定該行為已經構成詐騙罪。張某在明知李某進行醫保詐騙的情況下還為其偽造各項材料，其行為也構成詐騙罪。且李某和張某共同實施詐騙行為，其作用相當，屬于共同范圍，均是主犯。依照《刑法》相關規定判被告人李某有期徒刑4年，罰款10萬元，判被告人張某有期徒刑3年，罰款5萬元。

三、案例的啟示

（一）對醫療保險的監督管理力度不夠

在本案例中，被告人李某在一年的時間內先后多次利用虛假材料騙取國家醫保資金，直到最后一次才被發現，這也充分表明了我國在醫療保險監督管理方面還存在很多的問題和不足。一方面隨著我國經濟的不斷發展，我國人口流動性逐漸增大，由于轉外就診醫院配合不到位以及醫保結算信息系統不健全，導致我國大部分地區在醫保管理中的結算支付手段相對單一，有很大比例只能通過現金結算然后回參保地報銷;同時部分經辦機構仍然采用傳統的手工審核結算方式，影響經辦效率的同時也增加了結算風險。另一方面醫療保險經辦機構在醫保結算材料審核方面缺乏足夠的風險意識，一味追求工作的高效快捷，不能科學合理的進行初審和復審，以至于在相關材料的合規性以及真實性方面的檢查流于表面。除此之外，醫療保險經辦機構對費用結算業務缺乏健全有效的稽核手段，這也是造成醫療保險監管不到位的主要原因。

（二）與醫療保險相配套的法律不健全

現階段我國醫保監管相關法律不足，制度建設相對滯后，已經成為我國醫保監管乏力的重要原因之一。當前我國醫保監管工作的開展主要是基于《社會保險法》，并沒有從國家層面建立針對醫保監管的獨立、完整、可操作性的法律體系。雖然現階段在省級層面上有部分省份以政府政令的形式出臺了醫療保險監督管理辦法，但是由于立法的相對滯后，監督管理辦法在實施過程中普遍面臨醫保違規行為調查、取證、處理、處罰等法律授權不足、相關職能不清、相關規范不明的問題。當務之急應當加快我國醫保監管立法進程，提高我國醫保監管部門的權威性和規范性，增強法律對醫保違法違規行為的威懾力，確保醫保在監管過程中有可靠的法律保障。

四、醫療保險費用結算欺詐風險化解對策

（一）加強社會誠信體系建設和醫保經辦隊伍職業道德建設

社會誠信體系既是我國社會主義法治建設的重要補充，又是我國社會治理體制以及社會主義市場經濟體制的重要組成部分。黨的十九大報告中明確表示：“推進誠信建設和志愿服務制度化，強化社會責任意識、規則意識、奉獻意識”。因此要進一步健全社會保險誠信管理制度，加強我國社會保險領域的勞動保障監督執法以及社會保險經辦管理，加大對各醫保醫院、醫保定點藥店、醫保經辦機構、相關工作人員以及各類參保人員的欺詐騙保行為打擊力度，有效預防各類欺詐騙保行為的發生。同時應該加強對醫保經辦隊伍職業道德建設，包括個人品德、職業道德、職業責任以及職業能力等，不斷提高醫保經辦隊伍素質水平。

（二）加大醫保反欺詐的立法和法制宣傳力度

首先，應該從國家層面逐步推進醫療保險反欺詐方面相關的法律建設工作，在當前我國立法條件尚不成熟的大背景下，可以對近些年在醫療保險領域的相關欺詐騙保案件進行總結，并對醫療保險欺詐的防范和懲罰措施進行系統全面的司法解釋。其次，應該對刑法等基本法進行修改完善，補充醫保反欺詐方面的相關條款，制定醫保監管細則，并有效結合醫保欺詐行為的行政處罰和刑事處罰，嚴厲打擊醫保領域的各種違法犯罪行為。再次，基于司法角度加大對醫保欺詐行為的打擊力度，增強醫保監管的法律威懾力。除此之外，還應該在全社會領域進行醫療保險反欺詐方面的法制宣傳，通過社會輿論逐漸提高各類參保人員的法律意識和責任感，通過積極引導社會各方面力量有序規范地參與到醫保監督管理過程中，拓寬醫保監管的社會覆蓋面，形成良好的醫保監管社會風氣。

（三）加強醫保經辦機構組織和制度建設

在醫保經辦機構建設方面應該積極推廣上海、天津等城市的經驗，設置專門的醫保基金監管機構，加大對醫療保險基金的監督管理力度。在條件缺乏，醫保經辦機構及其編制相對較少的地區也應該在醫保經辦機構內部設置獨立的部門，專項負責醫療保險反欺詐和基金監管工作。在醫保制度建設方面應該不斷完善醫保費用結算內控制度，完善風險控制制度，將過去的醫保被動監管逐步轉變為醫保監管主動預警和風險監管，對各種醫保違法違規行為在其萌芽階段加以遏制。

（四）加強醫療保險費用結算信息化建設

在醫療保險費用結算領域應該充分發揮互聯網技術和網絡信息技術的優勢，提高醫療保險費用結算信息化水平。一方面應該在全國范圍內落實醫療保險異地就醫持卡結算政策，建立全國參保人員信息共享平臺，不斷提高醫療保險服務質量和水平，有效防止各類醫保欺詐行為的發生。另一方面應當加強醫保費用結算領域的標準化和規范化建設，有效防范經辦風險。