中醫“益氣養陰”法輔助治療2型糖尿病的Meta分析

田會萍 任樂 姚鴻萍

摘要 目的：系統評價中醫“益氣養陰”法輔助治療2型糖尿病的有效性。方法：選取PubMed，EMBase，CNKI和萬方醫學等數據庫，搜集中醫“益氣養陰”法輔助治療2型糖尿病的臨床隨機對照試驗，采用STATA12.0軟件對數據進行Meta分析。結果：共納入13項研究，共888例患者。與對照組比較，中醫“益氣養陰”法可顯著降低觀察組患者空腹血糖（FPG）（WMD=-0.84，95%CI（-0.97，-0.71），P=0.000）、餐后血糖（PPG）（WMD=-0.73，95%CI（-1.16，-0.30），P=0.001）和糖化血紅蛋白（HbA1c）（WMD=-0.17，95%CI（-0.32，-0.02），P=0.001）水平。三酰甘油（TG）和總膽固醇（TC）水平因研究間的高度異質性，僅進行描述分析。結論：中醫“益氣養陰”法有助于降低T2DM患者血糖和HbA1c水平。

關鍵詞 益氣養陰;中藥;2型糖尿病;Meta分析

Abstract Objective：To evaluate the effects of the qi-boosting and yin-nourishing（Yi Qi Yang Yin）treatment as an adjuvant treatment of type 2 diabetes mellitus（T2DM）.Methods：By searching databases including PubMed，EMBase，CNKI and Wanfang，etc.，we gathered Randomized Controlled Trails（RCTs）associated with “Yi Qi Yang Yin” as an adjuvant treatment of T2DM.Statistical analysis was performed with STATA，ver.12.0.Results：Compared with the control group，statistical significance of the Qi-boosting and Yin-nourishing（Yi Qi Yang Yin）Treatment was found in the reduction of the levels of fasting plasma glucose（WMD=-0.84，95%CI（-0.97，-0.71），P=0.000），postprandial plasma glucose（WMD=-0.73，95%CI（-1.16，-0.30），P=0.001）and glycatedhaemoglobinA1c（WMD=-0.17，95%CI（-0.32，-0.02），P=0.001）of patients in the treatment group.The levels of triglyceride（TG）and total cholesterol（TC）among studies were highly heterogeneous，on account of which we only performed descriptive analysis.Conclusion：The Qi-boosting and Yin-nourishing（Yi Qi Yang Yin）Treatment is contributive in lowering the levels of plasma glucose and HbA1c of T2DM patients.Nevertheless，due to limited methodological quality and sample size，further high-quality studies are needed for more definitive conclusions.

Key Words Benefiting qi and nourishing yin; Traditional Chinese medicine; Type 2 diabetes mellitus; Meta-analysis

中圖分類號：R289.1;R587.1文獻標識碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2019.05.027

2型糖尿病（Type 2 Diabetes Mellitus，T2DM）是一種慢性代謝性疾病，受環境、遺傳等多種因素的影響。目前，與糖尿病發病機制有關的假說有未酯化脂肪酸、炎性反應遞質、脂肪因子、線粒體功能障礙導致的胰島素抵抗、糖毒性、脂毒性以及淀粉體形成的B細胞功能障礙等[1-4]。國際糖尿病聯盟（International Diabetes Federation，IDF）的報告中指出，截至2014年全球共有糖尿病患者3.87億。中國20～79歲的糖尿病患者約9 600萬，居全球首位，患病率為9.32%[5]。世界衛生組織（WHO）預測，2030年糖尿病將成為世界第7位主要死因。調查顯示，中醫臨床上用于治療T2DM的藥物以黃芪、茯苓、熟地黃、山藥及丹參等具有補氣養陰、益氣活功效的飲片使用頻率最高[6-9]，但其有效性尚無定論。因此，現將首次對基于中醫“益氣養陰”法的中藥輔助治療T2DM的有效性進行Meta分析。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索 在PubMed，EMbase，the Cochrane Library，中國知網（CNKI）和萬方數據庫（Wanfang data）等數據庫中以“益氣養陰”“中藥”“中醫”“糖尿病”等關鍵詞檢索2017年2月之前發表的關于中醫“益氣養陰”法治療T2DM的臨床隨機對照試驗（RCT）。

1.2 納入標準

1.2.1 研究類型 研究設計為以中醫“益氣養陰”法為主，輔助治療2型糖尿病的RCT。

1.2.2 研究對象 符合WHO或美國糖尿病協會（ADA）診斷標準的T2DM患者;同時符合《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》中糖尿病中醫證候診斷標準中的“氣陰兩虛”證[10]。

1.2.3 干預措施 干預措施為對照組口服降糖藥或注射胰島素，或根據病情接受降壓、降脂等常規治療;觀察組在對照組的基礎上加用“益氣養陰”法為主的中藥進行輔助治療

1.2.4 質量評價標準 根據納入與排除標準，由兩名評價員分別獨立對文獻進行篩選，如遇意見分歧可由第三方裁決。參考Cochrane協助網推薦的偏倚風險評估方法對納入文獻的方法學質量進行評價[11]。

1.3 排除標準 研究對象為妊娠糖尿病;無所需臨床結局指標;動物實驗研究、綜述或重復發表文獻等。

1.4 診斷標準 符合WHO或美國糖尿病協會（ADA）診斷標準的T2DM患者;同時符合《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》中糖尿病中醫證候診斷標準中的“氣陰兩虛”證[10]。

1.5 資料提取 在納入的文獻中收集作者、發表年份、樣本量、性別、年齡、病程、治療周期及干預措施等基本信息，同時提取主要及次要結局指標相關數據。

1.6 統計分析 采用STATA 12.0軟件對數據進行統計分析。計量資料（FPG、PPG、HbA1c、TC和TG）采用加權均數差（WMD）及95%置信區間（CI）為效應分析統計量，Z檢驗P<0.05時可認為2組差異有統計意義。采用χ2檢驗分析各研究間是否存在異質性，根據I2統計量判斷異質性的大小。當I2≤50%時采用固定效應模型（Fixed Effect Model）進行Meta分析;I2>50%時，提示存在實質性的異質性，此時采用隨機效應模型（Random Effect Model）進行Meta分析;I2>75%時提示具有高度異質性，則只進行描述性分析[12]。發表偏倚采用漏斗圖和Egger直線回歸法進行檢驗，以P<0.05為差異有統計意義[13]。

2 結果

2.1 文獻檢索結果 初檢出相關文獻234篇，排除動物實驗、綜述和重復研究等，剩余148篇。閱讀全文，剔除研究對象、干預措施及結局指標不符合納入標準的文獻，最終納入13項研究，共888名受試者。文獻詳細篩選流程及結果見圖1。

2.2 納入研究表 納入文獻基本特征見表1。根據Cochrane偏倚評估風險表，分別由兩位研究者對納入文獻進行方法學質量評價，結果見圖2。其中，僅有3項研究對隨機序列的產生進行了描述[14-16]，其余研究僅說明“隨機分配”[17-26]。所有研究均未提及分配隱藏的方法。所有研究對參與者和實施者的盲法、對結局評價實施盲法均未提及，但系統評價員判斷結局不太可能受到缺乏盲法的影響。在主要結局指標中，有2項研究存在數據缺失[14，17]，可能影響觀察的效應規模。納入的研究均不存在選擇性發表和其他偏倚。

2.3 數據分析

2.3.1 FPG 納入的13項研究（n=888）均報道了FPG水平[14-26]。Meta分析結果顯示，“益氣養陰”法可顯著降低T2DM患者的FPG水平，且差異有統計學意義（WMD=-0.84，95%CI（-0.97，-0.71），P=0.000）（圖3）。研究間存在低度異質性（I2=28.0%，P=0.162）。

2.3.2 PPG 納入的研究中有12項研究（n=843）報道了PPG水平[15-26]。Meta分析結果顯示，“益氣養陰”法可顯著降低T2DM患者的PPG水平，且差異有統計學意義（WMD=-0.73，95%CI（-1.16，-0.30），P=0.001）（圖4）。研究間存在中度異質性（I2=65.7%，P=0.001），因此采用隨機效應模型進行數據分析。

2.3.3 HbA1c 納入的研究中有12項研究（n=817）報道了HbA1c水平[14-16，18-26]。Meta分析結果顯示，“益氣養陰”法可顯著降低T2DM患者的HbA1c水平，且差異有統計學意義（WMD=-0.17，95%CI（-0.32，-0.02），P=0.001）（圖5）。研究間存在中度異質性（I2=50.4%，P=0.008），因此采用隨機效應模型進行數據分析。

2.3.4 TG 納入的研究中有7項研究（n=433）報道了TG水平[14，16-19，21，24]。研究間存在高度異質性（I2=90.9%，P=0.000），因此對該項研究僅進行描述性分析。納入的7項研究中：與觀察組治療前比較，有4項研究[16-18，21]的差異有統計學意義（P<0.05）;與對照組治療后比較，有3項研究的差異有統計學意義（P<0.05）[16，18，21]。

2.3.5 TC 納入的研究中有7項研究（n=433）報道了TC水平[14，16-19，21，24]。研究間存在高度異質性（I2=83.7%，P=0.000），因此對該項研究僅進行描述性分析。納入的7項研究中：與觀察組治療前比較，有5項研究[15-19，22]的差異有統計學意義（P<0.05）;與對照組治療后比較，有3項研究的差異有統計學意義（P<0.05）[16，18，21]。

2.4 不良反應 納入的研究中僅有2項研究表明在試驗過程中受試者未見任何不良反應，其余文獻均未提及。

2.5 發表偏倚 如圖6所示，FPG的漏斗圖存在不對稱性，但Egger直線回歸檢驗結果提示本研究無發表偏倚[FPG：P=0.291，95%CI（-0.49，1.51）;PPG：P=0.414，95%CI（-3.41，1.52）;HbA1c：P=0.106，95%CI（-2.34，0.26）]。

3 討論

3.1 主要結果 T2DM中醫證型流行病學調查結果顯示[6，27]，在428例2型糖尿病患者中，以氣陰兩虛型最常見（61.7%），主要出現于發病中期。其病機可能與精微物質外泄，陰傷難復其原，最終導致氣陰兩虛有關，治療時應以“益氣養陰”為主。因此，在中醫藥理論中，“益氣養陰”法在T2DM的治療中具有重要意義。本研究共納入13篇臨床RCT，均為中文。根據合并結果，與對照組比較，中醫“益氣養陰”法可顯著降低T2DM患者的FPG、PPG和HbA1c水平，且差異有統計學意義。TG和TC水平因研究間存在高度異質性，無法進行Meta分析。納入的13項研究中，以黃芪、地黃、山藥等具有益氣、養陰功效的中藥使用頻率最高，與相關報道高度吻合[9，28-29]。近年來也有上述藥物抗糖尿病作用的相關報道[30-33]。有研究表明通過控制血糖和HbA1c水平[34-37]，可顯著降低糖尿病大血管和微血管病變的發生風險[38-39]。因此，作為輔助治療，中醫“益氣養陰”法可能有助于降低2型糖尿病患者血糖和HbA1c水平，并且在某種程度上有助于防止并發癥的發生。

3.2 異質性與敏感性 我們納入的13項研究中，患者平均年齡在50歲以上，病程從4個月到22年不等。對照組患者在糖尿病健康教育、飲食干預、適當運動的基礎上口服降糖藥，如雙胍類、磺胺類等，或注射胰島素，部分患者根據病情還接受降血壓、降血脂等常規治療;觀察組患者在對照的基礎上口服基于中醫“益氣養陰”法的中藥治療（其組方原理均基于“益氣養陰”，但具體藥物及劑量不盡相同）。鑒于以上內容，以及文獻中未描述的隨機分配細則以及盲法等，均可以認為是本文異質性的來源。敏感性分析結果顯示，在報道FPG水平的文獻中，剔除陳常云等[16]的研究對合并結果影響較大，但結論不變（WMD=-0.67，95%CI（-0.92，-0.41），P=0.000）。其余指標敏感性好，從而證實了結果的穩健性。

3.3 發表偏倚 Egger直線回歸檢驗結果證實本研究不存在發表偏倚。因此，漏斗圖的不對稱性很可能是由各納入研究間的異質性造成的。見圖6。

3.4 局限性 本研究也存在局限性。首先，文中納入的研究均在中國進行，受試者均為中國人，且中醫證候為2型糖尿病中的“氣陰兩虛”證。因此，結論僅適用于符合以上信息的患者。其次，血脂[TG、TC、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）和低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）]水平在T2DM的發生發展中具有重要意義[40-42]，但受納入研究數據缺失和研究間高度異質性的限制，無法就“益氣養陰”法對血脂水平的影響進行Meta分析。另外，本研究納入的文獻樣本量較小，使得統計效能較低。因此，更可靠的結論尚需更多高質量的臨床RCT進一步驗證。

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（2017-02-10收稿 責任編輯：楊覺雄）