術前耳穴撳針干預對腹腔鏡下結直腸腫瘤手術老年患者麻醉蘇醒的影響

楊軍 李思海 彭棟梁

摘要 目的：探討術前耳穴撳針干預對老年腹腔鏡結直腸癌根治術患者麻醉蘇醒質量的影響。方法：選取2015年9月至2018年2月河南中醫藥大學第三附屬醫院收治的腹腔鏡下結直腸癌根治術的老年患者119例進行回顧性分析，按麻醉方式不同分為對照組（n=62）和觀察組（n=57），對照組患者接受全憑靜脈麻醉，觀察組患者接受術前耳穴撳針+全憑靜脈麻醉。比較2組患者蘇醒時間及蘇醒期不同時間點[麻醉前（T0）進入麻醉后蘇醒室（PACU）后30 min（T1）、60 min（T2）、出PACU時（T3）]疼痛及躁動情況、炎性反應應激反應程度的差異。結果：觀察組患者的自主呼吸恢復時間、拔管時間、定向力恢復時間均短于對照組患者（P<0.05）。T0時，2組患者VAS評分值、RSS躁動評分值，血清炎性反應因子白細胞介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子α（TNF-α）及應激激素皮質醇（Cor）、去甲腎上腺素（NE）含量的差異無統計學意義（P>0.05）。T1、T2、T3時，觀察組的VAS評分值、RSS躁動評分值分別低于對照組;血清中IL-6、TNF-α、Cor、NE的含量分別低于對照組（P<0.05）。結論：老年腹腔鏡結直腸癌根治術患者在全憑靜脈麻醉前接受耳穴撳針干預，有助于提升患者麻醉蘇醒速度并優化麻醉蘇醒質量、積極維持蘇醒期患者內環境穩態。

關鍵詞 結直腸癌;耳穴撳針;全憑靜脈麻醉;蘇醒期躁動;炎性反應應激

Abstract Objective：To investigate the effects of preoperative auricular acupoint needle intervention on the quality of anesthetic recovery in elderly patients undergoing laparoscopic radical resection of colorectal cancer.Methods：A retrospective analysis was conducted.119 elderly patients undergoing laparoscopic radical resection of colorectal cancer admitted to the Third Affiliated Hospital of Henan University of Chinese Medicine from September 2015 to February 2018 were selected as research objects.According to different methods of anesthesia，they were divided into a control group （n=57） and an observation group （n=62）.The patients in the control group received total intravenous anesthesia，and the patients in the observation group received preoperative auricular acupoint needle+total intravenous anesthesia.The pain，agitation in the 2 group of wake time and recovery time at different time points [before anesthesia （T0），30 minutes after entering the anesthesia recovery room （PACU） （T1），60 min after entering PACU （T2），and out of PACU （T3）] and inflammation difference in the degree of stress response were compared.Results：The spontaneous breathing recovery time，extubation time and orientation recovery time in the observation group were shorter than those in the control group （P<0.05）.At T0，there were no significant difference between the 2 groups in VAS scores，RSS agitation scores，serum inflammatory factors interleukin-6 （IL-6），tumor necrosis factor α （TNF-α），and stress hormone cortisol （Cor），the content of norepinephrine （NE） （P>0.05）.At T1，T2 and T3，the VAS score and RSS agitation score in the observation group were lower than those in the control group; and the serum contents of IL-6，TNF-α，Cor and NE in the observation group were lower than those in control group （P<0.05）.Conclusion：Elderly patients undergoing laparoscopic radical resection of colorectal cancer receive an auricular acupoint needle intervention before total intravenous anesthesia，which can help to improve the patients′ anesthesia recovery speed，optimize the quality of anesthesia recovery and actively maintain the environmental homeostasis in patients during the recovery period.

Key Words Colorectal cancer; Auricular acupoint needle; Total intravenous anesthesia; Agitation during the recovery period; Interleukin-6; Tumor necrosis factor α; Cortisol; Norepinephrine

中圖分類號：R246.3文獻標識碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2019.05.052

結直腸癌是老年人群高發的消化系統惡性腫瘤性疾病，對病情及體質允許的患者而言，腹腔鏡根治性手術是最理想的治療方式，但該手術創傷較大、手術耗時較長，加上老年人群的體質特異性，均可導致術后蘇醒質量不佳、嚴重者甚至出現一系列蘇醒期并發癥[1]。提升老年全麻患者的蘇醒質量是當下麻醉研究的重點，除了規范全麻藥物種類選擇以及用藥劑量外，合理的術前干預是優化患者蘇醒期質量的有效方式之一。撳針療法是將撳針埋于指定耳穴中的一種中醫外治手段，通過對穴位的持續微弱刺激，達到時效積累效應并實現治療作用[2]。目前已有研究[3-4]肯定撳針療法在帶狀皰疹后遺痛、偏頭痛、風濕性關節炎等頭面部及軀干痛證中的治療價值，鑒于疼痛在老年患者蘇醒期躁動發生中的重要作用，有學者提出可將耳穴撳針干預用于老年全麻手術患者中，但目前相關研究開展極少。文中回顧性分析老年腹腔鏡結直腸癌根治術患者的麻醉干預方案，探討術前耳穴撳針干預對患者術后蘇醒速度、蘇醒期躁動及全身炎性反應應激等反應的影響，為日后老年全麻患者蘇醒期質量優化手段的選擇提供新思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年9月至2018年2月河南中醫藥大學第三附屬醫院收治的腹腔鏡下結直腸癌根治術的老年患者119例進行回顧性分析，按麻醉方式不同分為對照組（n=62）和觀察組（n=57），對照組中男32例，女30例;年齡61～77歲，平均年齡（69.36±12.58）歲;體質量指數（BMI）22～28 kg/m2，平均BMI（24.73±3.05）kg/m2;腫瘤類型：結腸癌34例，直腸癌28例;腫瘤TNM分期：Ⅰ～Ⅱa期34例，Ⅱb～Ⅲ期28例。觀察組中男30例，女27例;年齡62～78歲，平均年齡（69.43±11.73）歲，BMI 21～28 kg/m2，平均BMI（24.53±3.19）kg/m2;腫瘤類型：結腸癌31例，直腸癌26例;腫瘤TNM分期：Ⅰ～Ⅱa期32例，Ⅱb～Ⅲ期25例。2組患者性別、年齡、BMI、腫瘤分類、腫瘤TNM分期等分布差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入標準 1）確診結直腸原發惡性腫瘤、符合根治性手術指征;2）美國麻醉醫師學會（ASA）分級Ⅰ～Ⅱ級;3）入院前6月內無外科手術史及全麻史;4）年齡60～80周歲;5）家屬簽署知情同意書。

1.3 排除標準 1）合并其他原發惡性腫瘤性疾病;2）入院前1年內耳穴針刺治療史;3）合并嗜鉻細胞瘤等可嚴重影響圍術期血流動力學穩定性的疾病;4）嚴重肥胖或合并阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）等可導致患者術中缺氧、增加蘇醒期躁動的疾病。

1.4 干預方法 圍術期麻醉：觀察組患者術前1 h給予耳穴撳針治療，具體如下：選擇神門、交感、皮質下等穴位，進行耳穴撳針并持續至術后24 h;對照組僅在對應耳穴處予無色膠布貼敷。2組患者具體麻醉誘導方案如下：芬太尼4 μg/kg、咪達唑侖0.02 mg/kg、丙泊酚0.5～1.5 mg/kg、順阿曲庫胺0.15 mg/kg。麻醉維持方案如下：持續靜脈泵注瑞芬太尼0.04～0.4 μg/（kg·min）、丙泊酚1.5～2.5 mg/（kg·h），檢測腦電雙頻指數（BIS）值并維持在40～55。

1.5 觀察指標

1.5.1 蘇醒時間 記錄2組患者手術結束后的自主呼吸恢復時間、拔管時間、定向力恢復時間。

1.5.2 蘇醒期疼痛及躁動情況 麻醉前（T0）進入麻醉后蘇醒室（PACU）后30 min（T1）、60 min（T2）、出PACU時（T3），均評估2組患者的視覺模擬評分（VAS）、RSS躁動評分。VAS總分0～10分、分值越高、疼痛越劇烈;RSS躁動評分包括0～3級，0級：患者安靜合作、1級：刺激時輕度煩躁、2級：無刺激時也有躁動、3級：劇烈掙扎喊叫、須外力按壓四肢。

1.5.3 蘇醒期炎性反應應激反應 T0、T1、T2、T3時，分別抽取2組患者的外周血標本并分離血清，采用ELISA試劑盒檢測其中炎性反應因子及應激激素的含量，炎性反應因子包括白細胞介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子α（TNF-α）;應激激素包括皮質醇（Cor）、去甲腎上腺素（NE）。

1.6 統計學方法 采用SPSS 20.0統計軟件進行數據分析，蘇醒時間、VAS評分值、RSS躁動評分、炎性反應因子及應激激素含量均符合正態分布，且以均數±標準差（±s）表示，組內、組間比較采用t檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 蘇醒時間 觀察組患者的自主呼吸恢復時間、拔管時間、定向力恢復時間均短于對照組患者，差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2 蘇醒期疼痛及躁動情況 T0時，2組患者VAS評分值、RSS躁動評分值差異無統計學意義（P>0.05）。T1、T2、T3時，2組患者VAS評分值、RSS躁動評分值均高于T0時;但在上述時間點觀察組的VAS評分值、RSS躁動評分值分別低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2.3 蘇醒期炎性反應應激反應 T0時，2組患者血清中炎性反應因子IL-6、TNF-α及應激激素Cor、NE含量的差異無統計學意義（P>0.05）。T1、T2、T3時，2組患者血清中IL-6、TNF-α、Cor、NE的含量均高于T0時;但在上述時間點觀察組血清中IL-6、TNF-α、Cor、NE的含量分別低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表3、表4。

3 討論

蘇醒期躁動是影響麻醉蘇醒質量的重要因素，根據《黃帝內經》的記載，躁動屬于“癲狂”“癲病”“狂病”的范疇，麻醉蘇醒過程中出現癲狂、癲病、狂病的中醫表現為增加手術切口撕裂、心腦血管意外等嚴重并發癥的發生率，同時也增加術后認知功能障礙的發生風險[5-6]。《靈樞·癲狂篇》中記載，“狂始發、少臥不饑，善罵詈、日夜不休”“狂，目妄見、耳妄聞、善呼者，少氣之所生也”，典型的表現為情緒高漲、易激惹等;《素問·陽明脈解》中記載了躁動的嚴重表現，即“病甚則棄衣而走、登高而歌，或至不食數日、逾垣上屋”[7-9]。麻醉蘇醒期躁動雖然不會出現上述典型的中醫癲狂、癲病、狂病的表現，但卻具有相同的中醫病機。根據《靈樞·本神》和《三因極—病證方論》中的記載“憂愁者、氣閉塞而不行”，“七情為人之常性，動之則先自臟腑郁發、外形于肢體”，麻醉藥物及手術創傷的外在因素能夠誘發“氣閉塞、臟腑郁發”，進而在蘇醒期出現“外形于肢體”的躁動表現。基于以上認知，中醫治療蘇醒期躁動的關鍵是以病為綱、分證論治，在確定七情歸屬后進行對癥的疏泄治療[10-11]。

中醫認為“耳為宗脈之所聚也”“血氣皆上于面而走耳竅”，人的耳郭與臟腑、經絡的聯系密切，耳郭上的穴位作為軀體與內臟信息的反映點、能夠綜合反映人體各臟腑的功能狀態。撳針是一種微型針灸針，通過淺表組織埋針可實現長時間“針灸治療”的效果，撳針埋于耳穴可刺激各個穴位并發揮相應作用，是當下耳穴干預的新方式，其特點是操作簡單、刺激力度強、刺激持續時間長、效果顯著，使用耳掀針刺激耳穴可以更好地調整陰陽、協調臟腑、扶正祛邪[12]。文中在老年腹腔鏡結直腸癌根治術患者麻醉實施前進行耳穴撳針干預，具體選擇神門、交感、皮質下等穴位，刺激以上穴位能夠起到鎮靜安神、緩解緊張及焦慮情緒、調節大腦的興奮和抑制狀態，諸穴合用可共達調理臟腑、補益氣血并改善“癲狂”“癲病”“狂病”。本研究對蘇醒情況的觀察發現：觀察組患者術后自主呼吸恢復時間、拔管時間、定向力恢復時間較短，說明術前耳穴撳針干預有助于縮短患者的蘇醒時間，這是該中醫外治方式優化老年患者全麻后蘇醒質量的重要方面之一。

蘇醒期躁動是蘇醒期最嚴重的不良反應之一，有研究[13]證實疼痛管理不佳是導致其發生的最主要原因之一。文中2組患者術后不同時間點VAS評分值確實高于術前，RSS躁動評分值也相應增高，可以佐證疼痛對于蘇醒期躁動的負面影響。但觀察組患者經術前耳穴撳針干預后，在術后相同時間點VAS及RSS躁動評分值相對較低，說明術前耳穴撳針可減輕老年腹腔鏡結直腸癌根治術患者的術后主觀疼痛感受并由此減少其躁動程度。上述結果的出現與撳針刺激神門、交感、皮質下等穴位直接相關，神門穴具有鎮靜安神作用，交感穴可調節植物神經功能并緩解迷走神經興奮、減輕疼痛感受;皮質下穴調節大腦皮質興奮性并減少惡心嘔吐發生，上述穴位共同刺激后可調動機體主觀能動性并激發非特異性防御反應，有助于患者整體狀態的優化。

手術創傷及疼痛均可刺激機體炎性反應及應激反應并導致一系列分子合成分泌，導致患者內環境穩態破壞、循環不穩，具體表現為蘇醒不完全甚至蘇醒期躁動行為（異常興奮、自主拔管、哭喊呻吟等），強烈的蘇醒期躁動又進一步加劇機體炎性反應應激反應，最終形成惡性循環[14-15]。IL-6、TNF-α是最典型的促炎因子，劉梅[16]的研究證實在蘇醒期躁動患者中其表達量迅速上升;Cor、NE則屬于應激激素，Nguyen S[17]的研究指出其含量在蘇醒期躁動患者中顯著高于正常蘇醒者。文中2組患者血清中IL-6、TNF-α、Cor、NE等炎性反應應激指標含量均較術前呈不同程度增加，但觀察組術后各個時間點上述指標含量相對較低，說明術前耳穴撳針干預有助于患者炎性反應應激反應的減輕，這也是其減少患者蘇醒期躁動程度的證據以及重要機制之一。推測具體作用途徑如下：耳穴撳針刺激各個穴位后增加患者術中鎮靜鎮痛程度并減輕機體炎性反應應激反應，抑制了炎性反應應激對機體內環境穩態的破壞作用，由此最終優化老年患者的蘇醒質量、減少蘇醒躁動程度，但這一論點有待后續進一步動物實驗或者細胞實驗深入明確。

綜上所述，老年腹腔鏡結直腸癌根治術患者在常規全憑靜脈麻醉實施的基礎上，加入術前耳穴撳針干預，可有效縮短蘇醒時間并降低蘇醒期疼痛、蘇醒期躁動，緩解蘇醒期炎性反應應激反應程度。術前耳穴撳針干預是一種提升患者蘇醒質量的可靠中醫外治方法，可作為日后全麻患者蘇醒質量提升的手段之一

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（2018-12-31收稿 責任編輯：王明）