改良外科治療下肢淺靜脈曲張經驗總結

郝小峰

【關鍵詞】改良手術;點式抽剝;微創

【中圖分類號】R254 ? ? ?【文獻標識碼】A ? ? ?【文章編號】1004-7484（2019）05-0275-01

大隱靜脈曲張是一種常見病，約20%-25%的女性和7%-15%的男性有明顯大隱靜脈曲張，本病特點是有家族遺傳傾向，單腿、雙腿均可發病。且女性患者往往在懷孕后常發生或加重。對于生產3個或以上孩子的婦女發病率增高，后天的危險因素包括：長時間的站立、肥胖、懷孕、便秘及慢性的咳嗽等○1。近十余年來下肢靜脈曲張的微創治療給下肢靜脈的治療帶來新的活力，而大隱靜脈的高位結扎剝脫仍然是外科方法的主要內容。近年我科對傳統的外科手術進行改良，療效較好，現將臨床資料總結如下

1 資料與方法：

1.1 資料：

從2016年3月—2019年3月共計210例224條下肢（14例為雙下肢靜脈曲張）男：108例，女：102例。年齡于29—76歲。平均46歲，病史2年—29年。所有病例均有下肢站立后酸脹感及下肢乏力，血管彩超均存在大隱靜脈中、重度返流，深靜脈正常或輕度返流。

1.2 手術方法：

常規術前準備，立位下標記下肢曲張畸形的靜脈及穿靜脈位置，采用硬膜外麻醉為主。

患者平臥位，卵圓窩下緣順皮紋斜切口長約2cm左右分開淺筋膜，找到大隱靜脈根部，局部游離，切斷并結扎屬支，但不必強求所有屬支。尤其是旋髂淺靜脈，及腹壁淺靜脈，距股靜脈約0.5cm 以上切斷大隱靜脈，近端結扎，大隱靜脈遠端向下逆行插入剝脫器，部分插入困難者，選用大隱靜脈遠端順行插入，內翻剝脫大隱靜脈主干，壓迫止血。

小腿曲張靜脈、穿靜脈點式抽剝：按術前標記，多處以尖刀戳0.3—0.5cm左右小口，以蚊式鉗抽剝、卷等多種技法盡力剝除曲張靜脈，但不必剝除細小曲張靜脈分支，容許有一定殘留率。穿靜脈支結扎。

縫合卵圓窩處切口一般1—2針，余點式戳口可不縫合，用創可貼拉合。然后彈力繃帶加壓包扎，手術結束。

2 結果

2.1 手術情況

本組224條患肢行大隱靜脈高位結扎內翻剝脫加點式抽剝，手術時間22—40分鐘，平均32分鐘.手術六小時后下地活動。所有患者術后下肢靜脈曲張消失，臨床癥狀緩解。術后有下肢皮下抽剝道周圍皮下淤血37例，程度輕微，且在2周內均自行吸收消除。小腿內踝區皮膚麻木感8例。無切口感染發生，無下肢深靜脈血栓形成發生。

2.2 隨訪情況

有180例隨訪，隨訪時間3—24個月。所有患者均無靜脈曲張再發，全部病人下肢活動后酸脹、乏力感減輕或消失;有12例術后站立久后小腿沉重感或輕度小腿腫脹，但較術前輕。隱神經損傷的3例患者在術后2—6個月，小腿麻木感逐漸減輕消失。

3 討論

目前，下肢淺靜脈曲張的治療方法仍以傳統的大隱靜脈高位結扎、主干剝脫為主，該方法應用已有近百年歷史，但切口大，創傷大，出血多。隱神經損傷率高及美容效果差。近年來，越來越多微創治療靜脈方法逐步應用于臨床：如激光、射頻、硬化劑注射、電凝治療、透光旋切術。但在基層醫療條件較差的醫院，選擇既經濟又微創的方法，筆者認為有很好的適用性。

下肢靜脈曲張為下肢倒流性疾病，多數主要表現在大隱和小隱靜脈的倒流。而小腿交通靜脈、穿靜脈的倒流則表現相對隱匿或重視不夠，但其在下肢靜脈曲張疾病的治療徹底性或中遠期療效中有臨床意義。

由于下肢穿靜脈、有其是有病變的穿靜脈必然與小腿曲張的靜脈球相連接，因此點式抽剝出曲張的靜脈球必然也抽剝截斷了相連的穿靜脈;換言之，我們不是一定要在穿靜脈常見的解剖位置上去直接切開結扎等操作，這樣就減少了很大程度創傷。

在手術技巧上，術前定位標記好曲張的靜脈位置很重要。尖刀戳口盡量避開隱靜脈干位置，以減少隱神經損傷的機會。尖刀戳口后先以蚊式鉗尖點抽靜脈出皮膚，再以止血鉗韌性滾動抽剝出盡可多的曲張淺靜脈及相連通的穿靜脈。抽剝出曲張靜脈越多，戳口就相對越少;只要方法得當曲張靜脈是非常容易抽剝的。只有那些有過淺靜脈血栓性靜脈炎者抽剝靜脈易斷，需要稍密集戳口或切開結扎;另外較小靜脈斷端多可不結扎，靠彈性回縮和及時彈力繃帶包扎壓迫止血，整個點式抽剝要求動作準確、迅速、連貫。

總之，經過改良的手術較傳統的全程大隱靜脈剝脫術相比較具有創傷小、疼痛輕、美容效果好、術后恢復快、隱神經損傷率底等優點，又適合于基層醫院的推廣應用。

參考文獻

[1]劉鵬任師顏.靜脈疾病的綜合治療.北京：人民軍醫出版社，2012.5.