中國當代大眾對尊嚴死的認同度及其同不作為殺人的界限

杜茜雯 馬倩雯

摘 ?要：各界對于尊嚴死的熱切討論是社會發展和進步的體現，意味著人們在保證基本生活需求的情況下，開始愈發的關注人格尊嚴等心理需求。然而，一個新觀念的誕生必然會與傳統觀念發生沖突，由于尊嚴死涉及到了道德倫理、法制觀念等一系列的問題，導致它即便引起了社會廣泛地重視和討論，卻仍然難以被斬釘截鐵的編入法律。此篇文章將從尊嚴死的實質概念角度出發，將其與安樂死作以區別。同時將從問卷和采訪的分析中討論目前社會大眾對于尊嚴死的認可度，最后將著重討論尊嚴死與不作為殺人的界限及其法律適用的問題。

關鍵詞：尊嚴死;臨終關懷;安寧療護;不作為殺人

死亡，一直是人們心中一個充滿神秘而又讓人敬畏的詞語。早些年提出的“安樂死”這一觀念，一度飽受公眾的非議和抨擊。許多人認為這是非人道主義的，甚至認為這等同于作為的殺人。而近些年隨著人類愈發的關注人格尊嚴及心理需求，一個叫做“尊嚴死”的名詞開始活躍在大眾的視野中。由于尊嚴死涉及到了道德倫理、法制觀念等一系列的問題，導致它即便引起了社會廣泛地重視和討論，卻仍然難以被斬釘截鐵的編入法律。

一、尊嚴死的社會角度分析

（一）當代大眾對尊嚴死的認可度

在許多國家和地區，越來越多的人們開始尋找保持臨終尊嚴的辦法，而我國也在2013年7月，于北京市成立了“生前預囑推廣協會”，旨在積極的幫助人們實現這個愿望。那么何為生前預囑？即是在自己的大腦和肉體仍能為自我所支配的情況下，做出預囑，表明在其臨終時，希望被采取何種醫療手段，輔以何種藥物，并明確說明拒絕使用何種方式的治療，直白的說便是囑咐家人和醫生，自己想要如何死去。為了更好地推廣“生前預囑”，我國在2006年就創建了內陸第一個推廣尊嚴死的網站——《選擇與尊嚴》。其創始人之一的羅點點女士在早期的采訪中提到：“2011年之前，注冊提交生前預囑的人數一直是兩三百人。一次我們接受了崔永元的采訪，人數才突破1000人大關。”然而目前可搜集到的相關數據，截至2013年，這個網站瀏覽量超過92萬人次，填報“生前預囑”的人數也超過了1.1萬人。到了2015年，填寫人數已經增加到近2萬例，并且已經有人用生前預囑和醫生及家人溝通，表達自己的意愿，最終平靜離世。如今六年過去了，瀏覽人次和填報人次仍在不斷上漲。從我們發放的514份問卷中，也可以看到有40%的人表示在臨終時拒絕過度醫療，希望自己能夠沒有痛苦的，有尊嚴的離去。

從問卷反饋中，我們能夠了解到的關于大眾的主觀顧慮就在于尊嚴死同傳統的生命至上論的沖突。從子女的角度來看，無論付出多大的代價，都希望能為父母多爭取一些活著的時間，認為活著就有希望，即便到頭來爭取到的只是“呼吸的時間”，而對于從病床上傳來的痛苦呻吟和親人眼中對解脫的渴求，他們選擇視而不見聽而不聞。從醫生的角度看，救死扶傷是其天職，他們要盡其全力為患者爭取生的希望，于是便用各種冰冷的醫療器械和延緩藥物一遍又一遍的搶救，不可否認這樣的醫生是值得贊揚的，但看著病床上那個面目全非的“東西”，我們還能稱之為人嗎？與之相反的，當談及自己時，絕大多數的人卻表示希望自己臨終時能夠沒有痛苦的安然離去。正是這種感性的對生的渴望同理性的死的尊嚴之間的沖突，阻礙了尊嚴死推廣道路。

因此我們可以看出，目前尊嚴死處于一種可以被接受，難以被執行的狀態下。

（二）尊嚴死和安樂死的區別

從我們的調查采訪了解到，仍有不少的人會混淆尊嚴死和安樂死的概念。尊嚴死，是在生命無法被救治的情況下，停止無用且痛苦的延命治療，讓病人自然地死亡。安樂死，同樣是在生命無法被救治的情況下，采取注射藥物的手段，提前結束病人的生命。其二者的區別有三：

1.主觀意識不同

尊嚴死是消極的等待死亡，而安樂死是積極地提前死亡的時間。

2.實施方式不同

尊嚴死是停止一切延命治療，包括各種輔助醫療器械和延命藥物，在死亡到來之前由親友或專門機構，給予各種臨終關懷，并且專業性的輔以減輕病痛的緩和藥物，讓病人始終處于相對平和愉悅的境況中，直至死亡到來。安樂死，則是在病人臨終時，為了使其早點解脫病痛，對其注射氰化物、凝血劑、大劑量麻醉劑等，提前造成死亡。

3.實施者不同

尊嚴死，是由病人或家屬決定，醫生配合，專業的臨終關懷機構輔助，各方共同為病人減輕痛苦，令其有尊嚴的離世。而安樂死中，對于藥物的注射必須只能由醫生執行。

綜上我們可以看出，這兩者的核心差別便是尊嚴死的不作為和安樂死的作為。而關于尊嚴死的不作為是否等同于不作為殺人，本文將在后面的法律分析中著重討論。

（三）我國對尊嚴死的研究現狀

由新加坡連氏基金會（Lien Foundation）與英國經濟學人智庫（Economist Intelligence Unit）共同制作的《2015年度死亡質量指數全球緩和醫療治療排名》中，排名首位的是英國，其次依次是澳大利亞、新西蘭、愛爾蘭，中國臺灣排名第6，隨后中國香港排名第22，而中國大陸在這份有80個國家的排行榜上排名僅居第71位，這無疑值得我們深思。

1.我國安寧病房試點、緩和醫療情況

截至2015年，全國設有臨終關懷科的醫療機構共有2103家，提供臨終關懷等服務的老年（關懷）醫院7791家、護理院289家。但編制、設施、人員結構、服務水平等參差不齊，不能滿足社會需求的5%。[1]

2016年4月21日，全國政協在北京召開第49次雙周協商座談會，委員們建言獻策的主題就是“推進安寧療護工作”。[2]

2017年10月，第一批全國安寧療護試點在北京市海淀區、吉林省長春市、上海市普陀區、河南省洛陽市、四川省德陽市這5個市（區）啟動。

2019年6月國家衛生健康委員會的例行發布會內容表明，已啟動第二批全國安寧療護試點，將盡快把安寧療護在全國全面推開。國家衛健委老齡健康司司長王海東說，第二批試點擴大到上海全市和北京市西城區等71個市區，范圍大大增加了。以此為契機，國家衛健委將圍繞開展試點調查、建設服務體系、明確服務內容等任務，推動全國安寧療護試點工作扎實開展。王海東透露，今年將制定出臺安寧療護進入的指導標準，明確安寧療護用藥指導、專家共識等。[3]

我國在這條關注臨終關懷，推廣安寧療護的道路上從未止步。

2.人口老齡化現狀下“尊嚴死”的意義

截至2018年末，我國60歲以上老齡人口已經達到約2.5億人，占總人口比例為18%，其中65歲及以上老年人口達1.67億，占總人口的11.9%。據世界衛生組織預測，到2050年，中國將有35%的人口超過60歲，成為世界上老齡化最嚴重的國家。

隨著我國人口老齡化進程不斷加速，患有惡性腫瘤、阿爾茲海默病等不可治愈疾病的老

年人逐漸增多，對安寧療護服務的需求日益增加，因此如何用法律制度和政策合理事實施安寧療護，協調好國民生命長度和生命質量的關系，是我國在很長一段時間內需要考慮和努力的方向。

二、尊嚴死和不作為故意殺人的界限

（一）何為尊嚴死

尊嚴死，是一種自然死，即不再做延命醫療措施。可以尊重植物人患者的意愿或觀念，停止延命治療，任由患者死亡。對于一些自我意識喪失而無治愈希望的病人，可由親屬憑他們的生前預囑向醫院、法院等提出停止治療的要求因而死亡。

患者的尊嚴死牽扯到三方行為，即醫生不再為患者做延命醫療措施的行為，患者家屬簽署放棄延命治療同意書的行為以及患者本人簽署放棄延命治療同意書的行為。

（二）何為不作為故意殺人

故意殺人罪，是指故意非法剝奪他人生命的行為。故意殺人罪的構成要件為：1.行為人實施了非法剝奪他人生命的行為，其行為方式，包括作為和不作為。2.行為人侵犯的客體為公民的生命權利。3.行為人主觀方面表現為故意，包括直接故意和間接故意。4.犯罪主體是已滿14周歲，具有刑事責任能力的自然人。

不作為故意殺人，即以不作為的行為方式非法剝奪他人生命的行為。所謂不作為，是指行為人負有實施某種行為的特定法律義務，能夠履行而不履行的危害行為。

“不作為”客觀方面需要具備三個條件：

第一，行為人負有實施某種行為的特定法律義務，即作為義務，這是不作為成立的前提條件。作為義務一般有四個來源：

1.法律明文規定的義務。

2.職務或者業務上要求的義務。

3.法律行為引起的義務。

4.先行行為引起的義務。

第二，行為人有能力履行特定法律義務，即作為能力。

第三，行為人未履行特定義務的不作為行為導致危害結果的發生，即不作為行為與危害結果之間有因果關系。

因醫生和患者之間特殊的醫患關系以及患者家屬與患者之間密切的親屬關系，醫生和患者家屬在患者“尊嚴死”的某些情況下可能會觸犯不作為的故意殺人罪。

（三）尊嚴死和不作為故意殺人界限的多角度分析

以下將分別從醫生、患者家屬以及患者的角度對尊嚴死和不作為故意殺人的情形進行探討。

1.從醫生的角度，醫生不再對患者做延命醫療措施的行為是否構成不作為的故意殺人？

要成立不作為的故意殺人，首先需要明確醫生的作為義務。而要搞清楚醫生的作為義務，首先要知道醫生和患者之間是什么法律關系。對于醫患關系，主要有三種法律觀點：第一，醫療衛生是公益福利事業，醫方履行的是一種社會公共職務，因而，醫患關系是行政法律關系;第二，醫患之間是醫療服務合同關系;第三，醫患關系是消費關系，患者是接受醫療服務的消費者。主張醫患關系為行政法律關系的主要是依據醫療機構對某些傳染病患者和疑似傳染病患者的強制醫療權，根據《中華人民共和國傳染病防治法》第七條：醫療機構承擔與醫療救治有關的傳染病防治工作和責任區域內的傳染病預防工作。就傳染病防治而言，醫療機構有法律的授權，其對患者的強制醫療行為是完全基于公共利益的履行公共職能的行為，且此時醫患之間的法律地位不是平等的，有一定的服從與被服從關系，屬于行政法律關系。但是在一般情況下，醫患之間根據平等主體的意思自治原則成立醫療服務合同，醫療服務合同是否屬于消費合同？肯定者主張醫患之間，由患者向醫院支付一定的對價，由醫院向患者提供醫療服務，且此醫療服務屬于《消費者權益保護法》第二條規定的“生活消費”，故醫療合同屬于消費合同。但是，醫療服務不同于提供其他的商品或服務，其具有高風險性，且這種高風險性在醫療服務之前就已經存在，由當時的醫療技術水平、對疾病的認識程度和患者本身的個體差異形成。根據《消費者權益保護法》第十八條：經營者應當保證其提供的商品或者服務符合保障人身、財產安全的要求。某些疾病可能引發后遺癥，某些重癥患者，上了手術臺可能都不能活著下來，這些風險醫院可以判斷，但卻不能規避。如果主張醫患之間是消費合同關系，將會不合理地加重醫院的負擔。另外，治療具有不可逆性，患者也不可能對那些未達到治療效果的治療服務要求醫院承擔包修、包退、包換的“三包”義務。再者，根據《執業醫師法》第二十四條：對急危患者，醫師應當采取緊急措施進行診治;不得拒絕急救處置。即在一些緊急情況下，醫院可以單方面地和患者締結治療合同，此時醫患之間超越了意思表示一致而成立的民事合同法律關系，醫生履行的是救死扶傷的職業道德。

綜上，我認為醫患之間的關系是一種綜合的法律關系，既有基于職業道德單方成立的民事合同關系的一面，又有基于公益、帶有一定強制色彩的行政法律關系的一面，又有平等主體之間的醫療服務合同關系的一面。而在尊嚴死的語境之下，醫患之間主要是民事醫療合同關系。

對于醫生的作為義務，此處有兩種解釋，第一，醫生職業的要求;第二，基于法律行為引起的義務，即合同行為。在某些情景下，如患者既未事先簽署繼續或放棄治療同意書又未留有預囑，醫院應當根據《執業醫師法》第二十四條，出于職業要求對患者進行延命治療。在其他一般的情境下，根據《中華人民共和國執業醫師法》第三條：醫師應當具備良好的職業道德和醫療執業水平，發揚人道主義精神，履行防病治病、救死扶傷、保護人民健康的神圣職責。全社會應當尊重醫師。醫師依法履行職責，受法律保護。醫生的職業是救死扶傷，但是這是對醫生職業倫理上的要求，而非法律上的義務。醫生在醫院以外的場合沒有救死扶傷的義務，只有救死扶傷的權利，在醫院里，醫生對患者進行救治，是基于醫生與患者之間的醫療合同。對于是否接受治療，醫生只能給予患者及其家屬專業的解釋和建議，盡力對后續可能采取的治療措施、需要承擔的治療費用、可能產生的治療效果進行充分的說明，為患者及其家屬深思熟慮之后作出最終的決定奠定基礎。但患者是否接受治療，還是要尊重患者自己的意愿。即使患者有被救治的可能性，醫生也不能不問或違逆患者的意志擅自實施救治，因為實施救治措施而產生的高價醫療費用還是要患者自己承擔，醫生只了解患者的病情，而不了解患者這個人，只有患者能充分結合自身的情況作出最終選擇。

既已明確了醫生的作為義務，在能為而不為的情況下，醫生即構成不作為的故意殺人。比如，在患者既未事先簽署繼續或放棄治療同意書又未留有預囑的情況下，醫生能施救而不施救，就成立不作為的故意殺人。在患者書面表示繼續接受延命治療的情況下，患者需要搶救而醫生不予施救，仍然成立不作為的故意殺人。

2.如何界定患者家屬簽署放棄治療同意書的行為？

實踐中，患者清醒時，同意書需患者本人及其直系親屬簽字，如果患者不清醒，需經其直系親屬簽字。

（1）患者清醒時，其直系親屬是否有必要一同簽字？

我認為是有必要的，其一，這是尊重直系親屬的知情權，維護其與患者的情感利益;其二，我認為患者本人及其直系親屬一同簽字的放棄治療同意書具有最終性。對患者而言，患者選擇不再接受延命治療，很大程度上是不愿意繼續拖累家人。人都有求生的本能，除非承受難以忍受的肉體痛苦，自己堅定地想要通過死亡得到解脫，大部分人都愿意選擇活下來。如果此時患者家屬堅定地表示能夠負擔并愿意承擔繼續照顧患者的責任，患者有很大的可能會選擇繼續接受延命治療。親情的力量是偉大的，即便對于那些不堪痛苦、一心求死的患者，其也有受家人感動愿意繼續同病痛抗爭的可能。對患者家屬而言，在同意書上簽字在一定程度上代表其參與了患者延命與否的決定過程，加重家屬的責任感，有利于其深思熟慮，減少事后追悔的可能性。

在患者清醒時，如果患者與其家屬在是否接受延命治療問題上意見不一致，我們說“清官難斷家務事”，此時醫院應該等待他們作出最終決定。如果雙方爭執不下，出現患者需要延命治療的情形，醫院應當首先尊重患者本人的意愿，根據其意愿決定是否對其進行延命治療。患者的身上雖然承載著其家屬的情感利益，法律應該維護這些利益，但是患者的生命權始終是患者本人的專屬權。所以，在兩種利益出現沖突時，應該首先尊重患者的人身利益。

（2）患者不清醒時，其直系親屬是否有權簽署同意書，應當分兩種情形討論。

在有患者生前預囑的情況下，第一，如果把其直系親屬簽署同意書的行為定義為直系親屬代為表達患者意愿，其代理行為是否有合法性？放棄治療就是放棄患者本人的生命權，生命權是人身權利，與本人不可分割，故其只能屬于患者本人，那么直系親屬的權利只能來自患者的授權。但是，患者能否將生命權委托給直系親屬？生命權是最高的人身權利，患者本人能否放棄生命權都有待討論，更不必說委托他人。此時，我認為其直系親屬簽署同意書的行為沒有合法來源，舉輕以明重，在沒有患者生前預囑的情況下，直系親屬更加無權簽署同意書。第二，如果把直系親屬簽署同意書的行為定義為對直系親屬知情權的保障，我認為更加妥當。患者有生前預囑，此時醫院對其作出的繼續或放棄延命治療的措施完全是基于患者的生前預囑，即患者本人的意志，這是尊重患者專屬于其自身的生命權的表現。在最終結果已經完全取決于患者意愿的情況下，仍然需要其直系親屬簽署同意書，我認為這是為了維護患者直系親屬對患者的情感利益。直系親屬通過簽署同意書，表達了對未來患者是否被繼續采取延命措施的完全知情，有利于維護患者直系親屬的知情權、減少不必要的醫患糾紛、為醫院基于患者意愿采取的正當行為提供證據。既然同意書只是證明直系親屬知情的一份書證，如果直系親屬拒不簽署同意書，醫院可以通過保留其他能夠證明直系親屬已經知情的證據來替代簽署同意書的環節。這樣更加有助于尊重患者的意愿并減輕醫院不合理的負擔。

在沒有患者生前預囑的情況下，由患者直系親屬決定是否對患者放棄延命治療既不合法，也不合情。從法律角度，第一，如前所述，生命權是患者的專屬權利，其直系親屬無權放棄患者的生命權。第二，患者的直系親屬與患者有扶養關系，即直系親屬對患者有法律上的救助義務，其不顧患者的生存意愿，放棄患者生命的行為屬于不作為的故意殺人。只是實際中鑒于主要由患者直系親屬照顧患者、承擔治療費用，故雖然構成犯罪，但未必受到刑事處罰。從情理角度，第一，直系親屬簽字的正當性只能來自尊重患者的真實意愿表達，然而并非每個患者都事先明確表達了自己的意愿，在需要搶救的危急時刻，只能由患者家屬通過對患者意愿的臆測做出最后決定。但是意愿是主觀的，家屬未必能夠正確判斷患者的意愿。第二，除了患者本人未清楚表達的情況，不排除有的家屬會因為種種現實因素，在患者清楚表達意愿之后，出于自己的考量，做出相反的決定。一方面，家屬往往是醫療費用的承擔者，這就注定其會受到經濟因素的干擾，而且直系親屬還會牽扯到繼承問題，這與患者的生死有直接利害關系，更不必說家屬與患者之間存在債權債務關系、有仇隙等更加復雜的情況了。另一方面，如果患者本人意欲選擇尊嚴死，家屬因為親情或受傳統孝道觀念、社會輿論的裹挾等原因反對患者尊嚴死，患者只能被迫繼續進行延命治療，這對患者而言，只是更加漫長而無邊的痛苦。

綜上，我認為醫院應當在對患者的病情進行充分了解之后，及時讓患者簽署未來繼續或放棄延命治療的同意書，或者讓患者留下預囑以防不測。在患者清醒時，出于對直系親屬情感利益的考慮，應當允許患者與其直系親屬一同簽署放棄延命治療同意書，在二者出現不可調節的分歧時，首先尊重患者對自己生命權的意愿。在患者不清醒時，無論其是否有生前預囑，患者直系親屬均無權以代替患者表達意愿的方式簽署放棄延命治療同意書。患者有生前預囑時，應當尊重患者的意愿，患者沒有生前預囑時，醫院應當首先選擇救治患者。

（3）患者的配偶是否有權簽署繼續或放棄治療同意書？

我認為，配偶與直系親屬一樣，都對患者本人有深厚的情感利益，其與患者共同生活，共同組成家庭，其很有可能是患者的照護者、患者治療費用的承擔者，應當保護其與直系親屬一樣的知情權等權利。

3.就患者個人而言，他是否有權放棄自己的生命？

故意殺人是故意非法剝奪他人生命的行為，顯然患者個人放棄生命不構成犯罪。不構成犯罪不等于法律允許公民自殺，法律不支持任何人放棄生命。法的倫理就是生命權高于一切，因此即使是公民自己也不能剝奪自己的生命。

法律不支持任何人放棄生命，既有社會利益的考慮，又有社會情感的考量。從社會利益的角度，第一，公民自殺將會在社會上造成消極的影響，給其他人帶來錯誤的示范;第二，社會將公民培育成材，投入了包括教育在內的極大的成本，公民本該在未來為社會創造更多財富和價值，其以自殺終結生命的行為不利于社會財富的積累和社會的進步;第三，人是社會關系的總和，公民自殺會造成社會關系的不穩定。從社會情感的角度，公民自殺會對其家庭造成不可挽回的悲劇。

但是對于那些已喪失治愈可能、承受著巨大的生理疼痛和精神壓力，生存對其已失去意義的患者而言，我認為，允許其放棄自己的生命是對其人格尊嚴權的尊重。

首先，患者本身已無治愈可能，其不再能為社會創造價值，此時已不宜繼續用社會責任的枷鎖禁錮患者的意志，應該更尊重患者個人意志的表達;第二，病痛的煎熬和內心的絕望都是患者本人承受的，別人不能完全地感同身受，所以我們不能站在制高點上用法律或者用道德來替代患者做決定;第三，我認為，人格尊嚴不僅包含公民決定自己怎樣活的權利，也包含公民決定自己怎樣死的權利。人可以選擇有尊嚴地活著，也可以選擇有尊嚴地死去。一方面，伴隨著延命治療，絕癥患者的個人形象會越來越丑陋和扭曲，這從某種程度上，會對患者的自尊造成傷害。另一方面，其身體變得越來越衰弱，原本力所能及的事情甚至本能的事情如上廁所、呼吸等都需要仰仗家人的幫助或者依賴于機器，其生理上的自由幾乎完全被剝奪，而其要實現心理活動需要以身體作為載體，故其心理的自由也被剝奪。在這種情況下，患者選擇不再接受延命治療，或基于自己本人對生存的絕望，或基于不想繼續拖累家里人的考量，這已經是患者最后能夠實現自己自由的空間，如果連這點最后的自由也給患者剝奪，其就完全沒有自由和尊嚴可言，其甚至不能被稱為“人”，而僅為一個受他人支配的“物”。

綜上，我認為，出于對患者人格尊嚴權的維護，我們應當尊重絕癥患者放棄自己生命的權利。

據此我們可以得出兩個結論，其一，尊嚴死正在逐步的被中國大眾所認可，相關政策也在不斷制定和完善中，相應的醫療服務也得到了重視。其二，尊嚴死同不作為故意殺人存在鮮明的界限，尊嚴死的法律意義和法律適用的問題需要得到法律工作者重視，用明確的法律發展和規制尊嚴死的一系列事項是十分必要的。

參考文獻

[1] ?《中華人民共和國傳染病防治法》

[2] ?《中華人民共和國消費者權益保護法》

[3] ?《中華人民共和國執業醫師法》

注釋

①共青團新聞聯播：《“臨終關懷”還欠火候，年輕人務必“關懷”！》，2018年4月23日《中青報》

②《尋找安放人生的“最后一站”》，2016年10月09日《工人日報》

③《大力推廣安寧療護 讓生命完美謝幕》，2019年06月11日《北京青年報》