缺血性中風中醫證型分布與血脂、頸動脈超聲征象及Hcy的相關性研究

朱敏　詹增土　王梅平

摘要?目的：分析缺血性中風的不同中醫證型分布，并總結其與血脂、頸動脈超聲征象及同型半胱氨酸（Hcy）之間的關系，為臨床辨證論治提供客觀依據。方法：選取2015年4月至2017年6月聯勤保障部隊第九〇〇醫院體檢的缺血性中風患者280例作為研究對象，參照2011年中風中西醫結合診療共識對納入者進行證型分類，并對患者的年齡、性別、吸煙史、酗酒史、血脂水平、頸動脈斑塊性質、頸動脈內中膜厚度等進行分類比較。結果：1）280例患者主要有風痰阻絡、氣虛血瘀及肝腎虧虛3個證型，其中風痰阻絡的發病率所占比例最高，隨之是氣虛血瘀及肝腎虧虛。各證型中男性發病比例明顯高于女性患者，各證型間年齡無統計學意義。2）男性酗酒或抽煙的例數明顯高于女性患者，差異有統計學意義（χ2=4.619，P=0.032<0.05），但各證型之間性別分布差異無統計學意義（P>0.05）。3）各證型血脂指標中僅HDL-C水平正常，其余TC、TG、LDL-C均表達異常，其中以風痰阻絡型表達最高（P<0.05），其次為氣虛血瘀型（P<0.05）和肝腎虧虛型（P<0.05）。4）風痰阻絡組頸動脈斑塊檢出率最高，為80.62%，繼而是氣虛血瘀，為74.74%，最低為肝腎陰虛組58.93%，各證型間斑塊構成比分布比較，差異有統計學意義（P<0.05），頸動脈內中膜厚度各證型之間比較，差異有統計學意義（P<0.05）。5）風痰阻絡組患者的Hcy水平最高，隨之是氣虛血瘀型及肝腎陰虛組（P<0.05）。結論：缺血性中風存在風痰阻絡、氣虛血瘀及肝腎虧虛3種證型，不同證型之間血脂、頸動脈超聲征象及Hcy水平存在一定差異。

關鍵詞?中風;缺血性;證型分布;血脂;斑塊性質;頸動脈內中膜厚度;Hcy;分布規律

Correlation Studies among TCM Pattern Type Distribution of Ischemic Stroke，Blood Lipid，Carotid Sonographic Signs and Homocysteine（HCY）

Zhu Min1，Zhan Zengtu2，Wang Meiping1

（1 Physical Examination Center，The 900th Hospital of Joint Logistics Support force of Chinese People′s Liberation Army，Fuzhou 350025，China; 2 Department of Neurological Rehabilitation，Rehabilitation Hospital of Fujian Province，Fuzhou 350003，China）

Abstract?Objective：To analyze the distribution of different TCM pattern types of ischemic stroke，and to summarize its correlations with blood lipid，carotid sonographic signs and homocysteine（HCY），to provide objective basis for clinical pattern differentiation and treatment.Methods：A total of 280 cases of patients with ischemic stroke examined in Fuzhou General Hospital from April 2015 to June 2017 were included，who were categorized into different patterns in reference to the 2011 Integrated Medicine Diagnosis and Treatment Consensus on Stroke，and classified according to their age，gender，smoking history，history of alcoholism，blood lipid levels，carotid plaques properties，carotid intima-media thickness.SPSS 20.0 software was used for statistical processing，and the differences were statistically significant when P<0.05.Results：1）Among 280 cases of patients，there were mainly three types of TCM pattern，which were the wind-phlegm obstructing collaterals type，the qi deficiency and blood stasis type and the liver-kidney deficiency type，with the highest incidence rate of the wind-phlegm obstructing collaterals type，followed by the qi deficiency and blood stasis type，and the liver-kidney deficiency type.In each type of TCM pattern，the incidence ratio of male patients was significantly higher than that of female patients，whose difference was statistically significant，while no significant statistical difference was found in the distribution of age among each type.2）The counting of cases of male patients with alcoholism or smoking were significantly higher than that of female patients，whose difference was statistically significant（χ2=4.619，P=0.032<0.05），but no statistical difference was found in gender distribution among each type.3）Only the level of HDL-C among all blood lipid indexes was normal in each type，while the rest of the lipids，TC，TG and LDL-C all presented anomaly in expression，with the highest expression in the wind-phlegm obstructing collaterals type（P<0.05），followed by qi deficiency and blood stasis type（P<0.05=and liver-kidney deficiency type（P<0.05）.4）The wind-phlegm obstructing collaterals type had the highest detection rate of carotid artery plaque of 80.62%，followed by qi deficiency and blood stasis type of 74.74%，and the liver-kidney deficiency type had the lowest rate，only being 58.93%; the distribution of plaque constituent rate of different pattern types was statistically different（P<0.05），and the carotid intima-media thickness differences between each type were statistically significant（P<0.05）.5）Patients of the wind-phlegm obstructing collaterals type had the highest level of HCY，followed by qi deficiency and blood stasis type and the liver-kidney deficiency type（P<0.05）.Conclusion：There are three TCM pattern types of ischemic stroke as the wind-phlegm obstructing collaterals type，qi deficiency and blood stasis type and the liver-kidney deficiency type; different types presented certain differences in blood lipid levels，carotid sonographic signs and HCY levels.

Key Words?Stroke; Ischemic; Pattern type distribution; Blood lipid; Plaque character; Carotid intima-media thickness; HCY; Regularities of distribution

中圖分類號：R255.2文獻標識碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2019.04.056

腦卒中是神經內科常見疾病，可以留明顯的肢體等方面的功能障礙，嚴重影響患者的生命安全及生命質量。其中腦梗死是腦卒中的主要類型，約80%～90%腦梗死患者存在腦供血動脈狹窄或急性閉塞。有研究[1-2]顯示血脂類代謝紊亂是頸動脈粥樣硬化性改變的危險因子，而頸動脈粥樣硬化與腦梗死存在正相關關系，因此盡早糾正血脂紊亂，改善頸動脈彈性，延緩頸動脈粥樣硬化的發生是防治腦梗死的關鍵。腦梗死屬于中醫學“中風”范疇，中醫藥在治療腦梗死方面經驗豐富，且已通過現代檢查技術證實了其對頸動脈粥樣硬化斑塊有明顯改善效應，同型半胱氨酸（Homocysteine，Hcy）水平過高可對血管內皮細胞產生一定的破壞效應，并且造成脂質過氧化，是腦梗死發生的獨立危險因子。查閱大量文獻后我們發現目前尚無臨床報道對腦梗死中醫分型及方藥選用進行規范化總結，一定程度上給臨床方案的制定帶來困難。本研究嘗試利用超聲檢查，探討腦梗死不同中醫證型與血脂、頸動脈斑塊及HCY之間是否存在規律性，以期為腦梗死辨證施治提供客觀依據，具體如下。

1?資料與方法

1.1?一般資料?選取2015年4月至2017年6月聯勤保障部隊第九〇〇醫院體檢的缺血性中風患者280例作為研究對象。

1.2?診斷標準?西醫參照全國第四屆腦血管病學術會議《各類腦血管疾病的診斷要點》中缺血性腦卒中的診斷標準;中醫參照1994年國家中醫藥管理局提出的《中醫病證診斷療效標準》中關于中風病的診斷依據及證候分類，其中風痰阻絡證：半身不遂，口舌歪斜，舌強言蹇，肢體麻木或手足拘急，頭暈目眩，舌苔白膩或黃膩，脈弦滑。氣虛血瘀證：半身不遂，肢體軟弱，偏身麻木，舌歪語蹇，手足腫脹，面色淡白，氣短乏力，心悸自汗，舌質暗淡，苔薄白或白膩，脈細緩或細澀。肝腎虧虛證：半身不遂，肢體麻木，舌強語蹇，心煩失眠，眩暈耳鳴，手足拘攣或蠕動，舌紅或暗淡，苔少或光剝，脈細弦或數。

1.3?納入標準?1）符合現代醫學對于缺血性腦卒中診斷標準[3]，且年齡大于18歲患者;2）符合中醫學對中風病及相關證型的診斷標準，且發病2周內患者;3）未遺留有神經功能缺損的首次發病患者;4）研究者了解并簽署知情同意。

1.4?排除標準?1）短暫性腦缺血發作的TIA患者及神志不清的缺血性腦卒中患者;2）病情較重不符合頸動脈檢查要求的缺血性腦卒中患者;3）合并有其他嚴重臟器功能衰竭并發癥。

1.5?脫落與剔除標準?1）符合病例納入標準但患者依從性差者;2）研究過程中患者若突然出現病情加重不宜配合完成研究者。

1.6?觀察指標

1.6.1?血脂的檢測?于檢查前1天22：00禁食，檢查日清晨采集患者空腹靜脈血5 mL，由我院檢驗科統一測定血脂，其中包括總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、高密度脂蛋白-膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白-膽固醇（LDL-C）等。參考2007年《中國成人血脂異常防治指南》成人血脂水平的正常范圍為TC<5.20 mmol/L，TG<2.29 mmol/L，LDL-C&lt;3.12 mmol/L，HDL-C>0.80 mmol/L;以上4個指標中，任意一項超出和（或）低于正常范圍則為血脂異常。

1.6.2?頸動脈的檢查?患者體檢時以仰臥位行頸動脈檢查，檢查部位主要有雙側頸總動脈、頸內動脈、頸外動脈及頸動脈分叉處等，通過彩色超聲觀察患者的血管內膜中層厚度、斑塊等。

1.6.3?外周血同型半胱氨酸（Hcy）檢測?于體檢日采集患者空腹靜脈血3 mL，離心取上清，采用酶聯免疫吸附測定（ELISA）檢測Hcy的表達情況，根據購于上海西塘生物試劑有限公司購買的Hcy Elisa試劑盒，嚴格按照試劑盒說明進行操作，檢測缺血性腦卒中患者不同證型Hcy的表達情況。

1.7?統計學方法?采用SPSS 20.0統計軟件對數據進行分析。計數資料用例數和百分比表示，采用χ2檢驗;等級資料用秩和檢驗;計量資料用（±s）表示，若計量資料符合正態分布且方差齊的用單因素方差分析，不符合正態分布用秩和檢驗;以P<0.05為差異有統計學意義。

2?結果

2.1?中醫證型構成比分布情況?280例患者主要有風痰阻絡、氣虛血瘀及肝腎虧虛3個證型，其中風痰阻絡的發病率所占比例最高，隨之是氣虛血瘀及肝腎虧虛，分別為46.07%、33.93%、20.00%，各證型中男性發病比例明顯高于女性患者（χ2=6.637，P=0.036<0.05），280例患者年齡范圍30～75歲，其中30～45歲占10.72%，45～60歲占37.14%，60～75歲占52.14%，各證型間年齡無統計學意義（χ2=0.134，P=0.088>0.05）。見表1。

2.2?缺血性中風中醫各證型吸煙酗酒的分布?本研究顯示男性酗酒或抽煙的例數明顯高于女性患者，差異有統計學意義（χ2=4.619，P=0.032<0.05），但各證型之間性別分布差異無統計學意義（χ2=0.080，P=0.961>0.05）。見表2。

2.3?缺血性中風中醫各證型血脂水平情況?缺血性中風中醫各證型血脂水平情況中僅HDL-C表達于正常范圍，其余TC、TG、LDL-C均表達異常，其中以風痰阻絡型表達最高（P<0.05），其次為氣虛血瘀型（P<0.05）和肝腎虧虛型（P<0.05）。見表3。

2.4?缺血性中風中醫各證型頸動脈斑塊分布情況??風痰阻絡組頸動脈斑塊檢出率最高，為80.62%，繼而是氣虛血瘀，為74.74%，最低為肝腎陰虛組58.93%，各證型間斑塊構成比分布差異有統計學意義（χ2=14.506，P=0.008<0.05），頸動脈內中膜厚度各證型之間差異有統計學意義（P<0.05）。見表4。

2.5?缺血性中風中醫各證型Hcy的分布?在對各證型間的Hcy水平比較中，我們發現風痰阻絡組患者的Hcy水平最高，隨之是氣虛血瘀型及肝腎陰虛組（P<0.05）。見表5。

3?討論

3.1?腦梗死中醫證型分布?本研究顯示280例患者主要有風痰阻絡、氣虛血瘀及肝腎虧虛3個證型，其中風痰阻絡的發病率所占比例最高，隨之是氣虛血瘀，分別為46.07%及33.93%，這說明腦梗死發病與痰瘀之邪息息相關。腦梗死是中醫學缺血性中風的范疇，陰陽失調致氣血逆亂，痰瘀等病理產物隨之出現，阻滯經絡而成此病[4-7]，故本研究發現中風中經絡患者多以風痰阻絡及氣虛血瘀為主。正如朱丹溪在其《丹溪心法》中描述：“半身不遂，大率多痰，在左屬死血瘀血，在右屬痰”，亦佐證了痰瘀之邪在中風病發生發展過程中占據重要作用。麻志恒[8]在對406例急性腦梗死患者中醫證型進行觀察后顯示風痰瘀阻及氣虛血瘀的發病率分別為34.2%及23.9%，明顯高于其他證型，張永全[9]等亦得到類似結果，故目前臨床治療缺血性中風中經絡者多以化痰祛瘀、通經活絡為主，佐以熄風滋陰清熱之品。

3.2?腦梗死不同中醫證型分布與年齡、性別的關系??本研究280例患者年齡分布于30～75歲之間，平均年齡（67.28±3.25）歲，其中60-75歲年齡段的發病比例最高，占52.14%。我們認為出現這一結果是由于機體從中年開始腎氣逐漸衰退，從而影響腎陽分布，陰陽失調，進而影響臟腑功能，抵御病邪的能力亦隨之減弱，正所謂“正氣存內邪不可干”，“正虛而邪干”，故以老年群體居多。在對各證型年齡分布情況進行統計后顯示各證型間年齡相仿，差異無統計學意義（P>0.05），這與國內外的文獻結果一致。在對性別的統計后我們得知280例患者中男性患者占據比例明顯高于女性，YER及陳輝均對腦卒中患者影響進行進行統計分析，結果發現長期飲酒及吸煙是誘發腦卒中的危險因子，一定劑量的乙醇可增加血液中血小板的數量，而煙堿則可導致血漿中腎上腺素分泌增多，影響了血小板聚集能力及血管內皮細胞收縮功能，從而導致血液黏稠性增加，影響了血流動力學，增加了腦梗死發生的風險[10-12]。本研究顯示男性酗酒或抽煙的例數明顯高于女性患者，差異有統計學意義（P<0.05），故男性腦梗死患者發病率明顯高于女性（P<0.05），但各證型之間性別分布差異無統計學意義（P>0.05）。

3.3?腦梗死不同中醫證型分布與血脂水平的關系??腦梗死患者多由于陰陽失調致氣血逆亂，臟腑功能失調，津液輸布的異常導致痰濁瘀血內生，腦脈痹阻、神機失用而成此病。現今是食肥甘厚膩的人群日漸增多，導致機體攝取過多脂肪，導致血脂代謝紊亂，進而影響血液流變學水平，導致頸動脈粥樣硬化的產生[13-15]。中醫認為血脂代謝紊亂屬于其“痰濁”“瘀血”等病名的范疇，有學者經過長期臨床病例觀察發現“痰濁之氣”極易出現在高脂血癥患者群體中，這正符合“痰瘀同源”中醫理論觀點。本研究顯示在風痰阻絡、氣虛血瘀、肝腎虧虛3種證型中血脂水平差異存在統計學意義（P<0.05），其中風痰阻絡組的血脂紊亂最為嚴重，由此我們認為中醫之痰瘀之邪與血脂紊亂確存在相關性，臨床可將血脂各指標視為腦梗死中醫分型的實驗室指標，并進行相關中醫診療。

3.4?腦梗死不同中醫證型分布與頸部彩超結果的關系?頸動脈粥樣硬化性改變是導致腦梗死的危險因素之一，故評估頸動脈的情況一定程度上可評估腦梗死的風險。本研究采用彩超對280例腦梗死患者頸動脈內膜、斑塊性質及管腔狹窄程度進行評估，具有無創、費用低廉、診斷準確的優勢。頸動脈粥樣硬化屬于中醫學“瘀血”“痰濁”等范疇，正所謂“血行不暢而血脈病生”。陰陽失調血行不暢致痰瘀互結，蓄積血脈最終致動脈粥樣硬化性改變。隨之痰瘀等病理產物的日趨增多，痰借血體，血借痰凝，血凝為瘀，留滯血脈，瘀塊結于脈管，阻礙局部氣血運行及溫煦功能，日久膠著不散，凝之愈堅，于是頸動脈粥樣硬化性斑塊成為病情發展的必然產物。本研究顯示風痰阻絡組頸動脈斑塊檢出率最高，為80.62%，繼而是氣虛血瘀，為74.74%，最低乃肝腎陰虛組58.93%，管腔亦隨之狹窄，各證型之間差異有統計學意義（P<0.05）。這提示頸動脈斑塊的形成與痰瘀存在一定關系。

3.5?腦梗死不同中醫證型分布與Hcy水平的關系??Hcy是食物中蛋氨酸的代謝產物，對血管內皮細胞有損傷效應，可影響血脂的水平表達，還對血小板的凝血功能有抑制作用[16-17]，有文獻[18]Hcy是腦梗死發生的獨立危險因子，因此有學者認為降低Hcy水平是改善腦卒中臨床癥狀，改善機體內環境的關鍵。有研究顯示高表達的Hcy與中醫“胸痹”“眩暈”“中風”等病息息相關，而上述病癥中痰瘀互結是發病關鍵，與脾腎兩臟關系密切，“飲食自倍，腸胃乃傷”，飲食不節傷及脾胃，脾失健運聚濕成痰，氣血津液輸布異常致瘀血內生。腎陽虧虛，先天之本虧虛致陰陽失調，無力推動血行，血遇寒則凝，瘀阻脈絡。此病理過程是痰瘀互結本質的體現，由此痰濁及瘀血是高Hcy的關鍵證素。本研究對280例患者Hcy水平進行檢測，結果顯示明顯高于正常范圍，這與其他研究結果相吻合。在對各證型間的Hcy水平比較中，我們發現風痰阻絡組患者的Hcy水平最高，隨之是氣虛血瘀型及肝腎陰虛組，這結果亦佐證了上述病理過程。

本研究將腦梗死的基本證候與年齡、性別、頸動脈超聲征象、血脂水平及Hcy濃度的關系進行總結，但因時間較短及病例較少可能對研究結果產生一定偏倚，下階段將進一步擴大樣本，并采取多中心研究，進一步客觀分析腦梗死證型的分布規律。

參考文獻

[1]黃寧芳，楊桂欽，陳強，等.瑞舒伐他汀鈣治療老年腦梗死患者合并頸動脈粥樣硬化斑塊的療效及對血脂、C反應蛋白水平的影響[J].中國老年學雜志，2017，37（6）：1382-1383.

[2]張晶，關欣，王偉，等.血脂代謝與頸動脈粥樣硬化不穩定性斑塊的相關性[J].中國動脈硬化雜志，2012，20（9）：833-836.

[3]杜杰.黃芪總苷和人參皂苷降低缺血性腦卒中患者腦脊液中谷氨酸、磷酸化Tau[J].東南大學學報：醫學版，2017，36（5）：828-832.

[4]庫蘭丹·木普提，甄曉敏，張云云.從中西醫角度探討中醫“脾”與缺血性腦卒中的關系[J].中西醫結合心腦血管病雜志，2017，15（6）：746-748.

[5]劉芳，周德生，賀海霞.缺血性腦卒中患者復發與其中醫體質的相關性研究[J].世界中醫藥，2017，12（5）：1014-1017.

[6]惠琳莉，董菲.中醫辨病辨證治療缺血性腦卒中臨床價值評析[J].內蒙古中醫藥，2015，（9）：2-2.

[7]呂素真.復發性缺血性腦卒中的中醫體質臨床調查[J].濟南：山東中醫藥大學，2016.

[8]麻志恒，施志琴，張漢新，等.崇明地區急性腦梗死患者中醫辨證分型特點及與血黏度的相關性[J].中國實驗方劑學雜志，2012，18（1）：231-233.

[9]張永全，唐芳芳，唐昂.急性腦梗死風痰阻絡證患者血脂及頸動脈彩色多普勒超聲檢查的臨床研究[J].河北中醫，2010，32（5）：662-663，756.

[10]徐瑾，李艷成，王國權，等.不同性別青年型腦梗死臨床特征分析[J].卒中與神經疾病，2013，20（4）：217-220.

[11]張玉玲，陳自光，羅傳松，等.短暫性腦缺血發作發展至腦梗死危險因素分析[J].淮海醫藥，2016，34（4）：423-424.

[12]王天鵬，陳進榮.煙酒與青年腦梗死[J].臨床薈萃，2000，15（3）：111.

[13]尹愛兵，郝媌，李筱媛.針藥并舉聯合西藥治療高血壓頸動脈粥樣硬化80例臨床觀察[J].中醫雜志，2015，56（7）：590-593.

[14]馮凱.中醫對頸動脈粥樣硬化的辨證分類[J].貴陽中醫學院學報，2013，35（5）：68-69.

[15]生書萌，霍清萍.中醫對頸動脈粥樣硬化的認識及其研究進展[J].中西醫結合心腦血管病雜志，2015，13（3）：276-278.

[16]趙小梅.Hcy、hs-CRP、DDR和IMT在腦梗死中的診斷價值[J].中國實驗診斷學，2014，18（6）：961-963.

[17]張冬，張繼明.血清同型半胱氨酸與2型糖尿病患者腦梗死相關性研究[J].天津醫藥，2016，44（7）：902-905.

[18]劉睦勝.血清Hcy及UA水平與老年腦梗死患者頭頸部動脈粥樣硬化及狹窄的關系[J].中國老年學雜志，2014，34（23）：6758-6759.