80例絕經期婦女陰道鏡診斷LSIL準確性分析

陳 靜

（柳州市人民醫院，廣西 柳州 545006）

宮頸癌屬于一種常見的女性生殖系統惡性腫瘤，具有較高的發病率和死亡率[1]。我國三階梯”診斷步驟在宮頸病變疾病診斷中應用較為廣泛，包括：細胞學檢查、陰道鏡檢查、組織病理學檢查[2],陰道鏡檢查位于第二階梯，起著承上啟下的作用。對于絕經期婦女，因其激素水平變化使其成為宮頸癌及癌前病變的高發人群，且陰道鏡檢查有一定的局限性，因此對于此類人群更應關注。本文通過回顧分析2018年3月～2018年12月在我院宮頸專科門診陰道鏡診斷LSIL患者臨床資料對陰道鏡檢查的準確性進行分析和總結。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年3月～2018年12月在我院宮頸專科門診陰道鏡診斷LSIL并在短期內行宮頸活檢及LEEP的80例絕經后患者為研究對象，年齡45～76歲，平均年齡（52.5±2.5）歲，絕經時間1.5 ～3 0 年，活檢及L E E P 時間為鏡檢后0～66天，平均為（24.4±15.8）天。

1.2 檢查方法

1.2.1 液基細胞學檢測：醫生應因詢問病人在采集標前24小時內是否有性生活，陰道檢查，陰道灌洗及陰道用藥，取標本的用具必須無菌干燥[3]。用武漢蘭丁醫學高科技有限公司提供的專用液基細胞宮頸刷置于宮頸口，采集細胞學標本的方法為刷頭在轉化區旋轉5～8周；用亞能生物公司提供的專用宮頸刷以在轉化區旋轉5～8周的方法，再次收集HPV標本。本次研究所有采集的標本均需置于配套的專用保存液中，每個標本瓶均需寫好患者姓名等標記。

1.2.2 陰道鏡檢查方法：檢查前24小時內無性生活，陰道檢查，陰道灌洗及陰道用藥，急性炎癥者經治療后再檢查。陰道鏡采用理邦公司的電子陰道鏡，充分暴露宮頸，低倍鏡觀察宮頸后依次規范行醋白試驗和碘試驗，觀察宮頸表面血管和上皮的變化，確定是否有病變并在可疑部位針對性的定位活檢或頸管搔刮，做好標記送病理檢查。陰道鏡檢查及活檢由陰道鏡專科醫生操作，由病理科專科醫生進行制片鏡檢及診斷。病理診斷分為慢性宮頸炎，CIN1,CIN2,CIN3，癌及其他。

LSIL的陰道鏡特點：

醋白上皮：薄，表面光滑；邊界清楚或邊界不規則；呈羽毛狀、指狀、角狀等；出現較慢，消退快。

碘部分著色，常斑點狀。

可見細小均勻點狀血管，細小均勻鑲嵌。

1.2.3 宮頸細胞及HPV檢測方法與診斷標準

宮頸脫落細胞檢查采用TBS分類法，ASCUS及以上視為異常。HPV分型檢測進行HPV分型，其中高危型17種：16.18.31.33.35.39.45.51.52.53.56.58.59.66.68.73.82

1.2.4 宮頸環形電切術(LEEP)術及病理檢查：前期準備同陰道鏡檢查，取膀胱截石位，常規消毒宮頸，先行碘試驗檢查觀察病變位置及范圍，依據病變范圍選擇不同型號的環形電極(一般選擇40～60 w作為切割功率)，在電極自病灶的外緣5 mm處垂直切入宮頸組織，均勻緩慢的連續移動電切環，切除范圍至對側病變外側5 mm處，深度控制在1.0～2.5 cm之間。對切除標本12點位進行標記和定位，并10%的甲醛溶液固定后送病理檢查。

2 結 果

2.1 陰道鏡異常圖像

陰道鏡異常圖像包括：醋白上皮，點狀血管和鑲嵌。本組病例中3型轉化區32例。見表1。

表1 陰道鏡異常圖像（n，%）

2.2 陰道鏡異常圖像與鏡下活檢病理結果

本組病例中醋白上皮33例，其中炎癥1例，CIN1 23例，CIN2以上級別9例。點狀血管56例，其中炎癥9例，CIN1 40例，CIN2以上級別7例。鑲嵌12例，其中炎癥 0例，CIN16例，CIN2以上級別6例。見表2。

表2 陰道鏡異常圖像與鏡下活檢病理結果分析（n，%）

2.3 陰道鏡診斷與病理診斷比較

陰道鏡下活檢或搔刮80例，LSIL的診斷中有59例符合陰道鏡診斷結果，符合率為73.8%（59/80），診斷級別升高共計11例，占13.75%，診斷級別降低10例，占12.50%；經LEEP后統計，鏡下病檢漏診CIN2級以上28例，采取陰道鏡診斷漏診率達到了35.00%。見表3。

表3 陰道鏡診斷與活檢病理診斷的比較（n，%）

3 討 論

陰道鏡在婦科疾病檢查中較為常用，屬于一種較為傳統的宮頸病變診斷輔助項目，檢驗人員在顯示器中，可以直接觀察到宮頸的形態，其中包括顏色、血管充盈情況，除此之外還可觀察周圍黏膜的情況等[4-5]，其中醋酸試驗和碘試驗也是陰道鏡檢查常用的方法，通過該檢查，可以幫助檢驗人員評估大致病變部位與范圍，從而有助于為開具進一步檢查項目做出參考，更重要的是，通過陰道鏡的各項檢測指標，以及檢測中鉗取活組織進行病理學檢查，有助于明確宮頸疾病的性質，這對于臨床治療具有重要幫助。

3.1 絕經期婦女陰道鏡特點

陰道上皮的完整性高度依賴于足夠的雌激素[6]。絕經后婦女雌激素降低，宮頸萎縮，柱狀上皮上移，陰道鏡檢查不滿意。由于雌激素水平降低，宮頸、陰道上皮菲薄，鱗狀上皮內糖原合成及蛋白含量減少，因此上皮對冰醋酸和盧戈氏液反應程度減弱。影響陰道鏡對病變程度的評判和診斷。有研究發現陰道鏡診斷CIN的敏感性受鱗狀上皮厚度的影響，醋白上皮厚度＜139微米者，陰道鏡檢查出CIN的敏感度為31%[7]，即當醋白上皮層數少于4～7層時，70%CIN陰道鏡不能檢出。本組病例中點狀血管56例，檢出率為70%，而9例（16%）為炎癥,可見點狀血管不是宮頸病變特征性圖像。細小而間距很小的圓點則提示良性病變，發生率為5.1%，對LSIL的特異度，陽性預測率為97.6%和78.9%[8]本文陰道鏡下點狀血管診斷LSIL陽性預測率為50 %，低于文獻報道。與選擇絕經后患者為研究對象有關。因此，對陰道鏡診斷LSIL的患者更應警惕診斷級別降低或升高 。

3.2 絕經期陰道鏡診斷LSIL的管理

陰道鏡下活檢診斷CIN1患者的臨床處理目前仍然存在爭議。CIN1具有較高的自然緩解率和進展到浸潤癌的可能性低[9]，因此許多學者認為CIN1患者可以采取隨訪的方法處理。但大量研究表明，單純依據陰道鏡活檢診斷CIN1并不準確。美國國家癌癥研究所進行的ASCUS/LSIL的臨床研究中[10],最初診斷為CIN1者，經專家病理復查委員會證實僅43.00%為CIN1,41.00%為正常，13%為CIN2、3。陰道鏡下活檢證實為CIN1者，經LEEP手術后，有23.00～55.00%最終確診為CIN2、3。本文統計陰道鏡診斷LSIL80例，鏡下活檢為CIN159例，占73.70%，最終經LEEP活檢病理28例為CIN2以上，占35.00%，即漏診率為35.00%。

由于CIN患者可有病灶多中心性分布及各種程度病變共存的特點；陰道鏡檢查存在局限性（不能觀察頸管內病灶；鏡下診斷與鏡檢醫師主觀判斷有關等）；陰道鏡下活檢取材深度和范圍有限，再加上絕經后婦女激素低影響轉化區上移至宮頸管內；激素低使醋白試驗及碘試驗反應不明顯等因素影響陰道鏡診斷準確性。作者認為，對絕經后陰道鏡診斷為LSIL患者應常規活檢，鏡下活檢診斷CIV1的患者應積極進行LEEP宮頸錐切以期得明確診斷同時起到治療作用，避免漏診。