心房顫動患者心室與脈率差值分析及護理意義

錢保娟，湯其春*，徐秀花

（江蘇省鹽城市第一人民醫院心血管內科，江蘇 鹽城 224001）

心房顫動（以下簡稱房顫）是臨床上最常見的持續性心律失常之一，依據流行病學，房顫主要發生于有心血管疾病的老年人，隨著人口老齡化和心血管疾病發病率及生存率的提高，房顫將成為最流行的心血管病之一。準確的HR監測是醫生評估患者病情、治療效果、調整治療方案的重要依據之一。房顫時心音強弱不等，快慢不一，HR過快時可出現脈搏短絀，HR的監測比較復雜，臨床上要求由二名護土同時測量HR和PR，另外不利于患者出院后的自我監測，而PR的監測則相對簡單一些，作者通過對540例房顫住院患者HR與PR同步化觀察比較，并根據HR對HR與PR的差值進行分組統計，分析二者相合度，對提高利用PR評估HR的價值有重要意義。具體報告如下，供同仁們參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年01月01～2019年5月31日本科收治并已經心電圖確診的房顏患者（慢心室率房顫伴室性早搏的患者排除在外）共527例，其中男200例，女327例，年齡17～95歲，平均年齡71.7歲，HR35～156次/min，伴有器質性心血管疾病者455例，占86.3%。研究工具統一采用床邊心電監護儀和邁瑞PM～60指脈氧監測儀。

1.2 方法

對所有納入研究組的患者統一運用邁瑞Benevlew T6進行床邊心電監護，當HR相時較慢者進行QRS和脈博波實時調步化觀察或將示指、中指、無名指指端放在患者橈動脈搏動最明顯處，請整好手指手指按壓力量后（用力適中，過小相對較弱的脈搏無法感覺到，用力過大容易將動膚壓塌，同樣也會感覺不到脈搏[1]）開始觀麻是否顯示器上每出現一個QRS波后能感覺到稍延后的搏動，如果二者一致我們選擇連續觀察5分鐘，5分鐘內全部一致時視為結果肯定.對HR相對較快或進行實時間步化觀察發現脈搏有漏搏現象時改由2名護土同時操作，一人計數脈博波，由數QRS波的人手拿帶秒針的手表于心電監護儀提示器旁同一平面，發出開始和停止口令.準確同步計數顯示器上一分鐘出現的QRS波和脈搏波，當QRS波過快無法進行實時計數時，也可通過中央監護儀進行歷史回顧，準確計數同一分鐘的QRS波和脈博波然后根據HR分成HR＜70次/min組。HR70～80次/min組。HR81～90次/min組。HR91～100次/min組。HR101～120次/min組，HR＞121次/min組，共6組，對HR與PR差值進行分組統計。

2 結 果

通過分組統計后發現房顫患者當HR＜70次/min時HR和PR是一致的，當HR70～80次/min時有時一致，有時有小的差異，隨著HR的加快二者差值越來越大，不呈比例關系，見表1。

表1 房顫惠者心室率與脈率差值統計

3 討 論

房顫患者臨床癥狀除受基礎心血疾病影響外，主要受HR的影響，HR相對較慢時可無明顯癥狀，HR較快時可有胸悶、心悸等癥狀，HR過快可誘發心絞痛、心衰等，HR過慢時可出現胸悶、乏力、黑蒙甚至暈厥。房顫的治療原則是積極治療基礎心血管疾病、控制誘因和改善心功能的同時，轉復和維持竇性心律、控制心室率和預防心房附壁血栓。有研究證實：由于抗心律失常藥物的毒副作用等原因，維持心律與控制心室事治療預后沒有顯著差別，甚至死亡率有增加趨勢[2]。另由于昂貴的經濟費用，技術要求高消融后仍有較高的復發率、外科手術風險高、并發癥多等因素，消融和手術治療并沒有廣泛開展，目前慢性房顫臨床上大多選擇控制HR治療方案，指南HR控制標準為靜息狀態下HR60～80次/min，中度活動時9～115次/min[2]。房顫時心房呈不規則顫動，失去有效充盈和泵血功能，房室失去順序協調活動，進一步影響心室充盈，心排血量可下降40%左右[3]心房肌電活動紊亂，影響房室結的興奮活動[4]。同時基礎心臟疾病也有可能累及到房室結，影響房室結傳到功能[5]，導致心音強弱不等、快慢不一，當HR過快時，心室舒張期縮短，心室充盈進一步下降，心搏出量嚴重減少。不能引起周動脈搏動.可出現脈搏短絀[6]，房顫的這些特點，使得HR的監測比較復雜，臨床上規定由2名護士同時測量HR和PR，且當HR較快時，由于每個人指端敏感性及按壓力的差異即使2名護上同時測量患者的PR可能也不相等.對于非專業的患者及其家屬更加困難，借助指脈氧儀計數每分鐘的脈搏皮就相對簡單多了，作者臨床觀察發現心排血量相對較少時可能不能觸及脈搏，但脈搏波可有明顯改變。作者通過對527例房顫住院患者的HR和PR進行網步化的觀察比較，再根據HR對二者差值進行分組統計分析，結果顯示房顫患者HR與PR之間存在定的相合度，且HR越慢相合度越高，甚至是一致的，HR越快相合度越低，為了進步提高二者的相合度，可用PR與對應組二者差值范圍的中間數值的和來作為HR評估值.誤差可能小一些，價值更高一些，為了提高患者自我正確監測PR的能力，住院期間指導患者及其家人運用可實時顯示脈搏波的家用指脈儀正確計數每分鐘脈博波，包括相時較弱的脈博波.指脈儀夾子要大小臺適，傳感器及其周圍保持清潔。選擇無灰指甲、未搽指甲油、非偏癱側手指.優選大拇指或食指，有些長期干粗活者手指皮膚粗硬。盡量選擇皮膚較光滑的手指，監測時手、臂停止活動，PR相對較慢時可由一人操作，較快時最好二人操作，可由病人看秒表發出開始和停止口令，另人計數每分鐘脈搏波.并指導患者及其家屬正確識別脈搏波中一些容易掌握的危險信號：由于基礎心臟病變的進展或藥物副作用，房室結可發生完全性或不完全性傳導阻滯，監測時若較長時間無脈博波出現或出現緩慢（＜50次/min，甚至更慢）且目測規律脈搏波，伴有或無胸悶、乏力、黑蒙等癥狀，這種監測PR的方法雖較普通指脈氧儀和電子血壓計復雜一些.但對于房顫患者來說結果更準確，誤差更小。出院時建議有條件的患者可自行購買有實時顯示脈博波功能的家用指詠氧監測儀，每天定時監測靜息狀態和活動后的PR及服用地高辛，美托洛爾等藥前PR并記錄。回訪及復診時本研究結果能幫助醫生根據PR監測結果更準確的了解患者心室率控制情況，對評估病情、治療效果、及時調整或制定下一步治療方案有重要意義。作者相信這樣有利于患者維持病情穩定，降低重復住院率，減輕經濟負擔，提高患者的滿意度，臨床上使用β 受體阻滯劑、洋地黃制劑等需要密切監測HR的藥物時也可由一名護土直接監測來評估HR，節省人力。

本研究結果顯示：房顫時HR與PR存在定相合度，當HR較慢時（＜70次/min）特別是合并III度房室傳導阻滯時可用HR代替PR，這與教科中房顫患者當心率過快時出現脈搏短絀是一致的，本文中的PR除了HR＜70次/min時，都來源于指脈氧儀監測的脈搏波計數的，較手指測量更準確，當HR較快時可用PR與對應組二者差值范圍中間數值的和來評估HR，這一結果在電話回訪和復診時幫助醫生根據患者自我PR監測較為準確評估HR控制情況有重要意義，但HR越快差值范圍越大，二者相合度越低，所以當HR過快時利用PR評估HR的價值可能相對較低一些，另外心室的提前搏動也會引起脈搏減弱或漏搏，當患者合并室性早搏時可能會影響二者相合度，為避免對統計結果的影響，研究時已將合并室性早搏患者排除在外。