改良肩關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)入路聯(lián)合“旋轉(zhuǎn)門”操作技術(shù)在肱骨近端骨折手術(shù)中的應(yīng)用效果觀察

林鴻亮 鄭南生 崔海隨 王 剛

1 海南省第二人民醫(yī)院骨科，海南省五指山市 572299； 2 海南省中醫(yī)院骨科

肱骨骨折是臨床常見(jiàn)的骨科疾病，肱骨近端骨折是肱骨骨折的主要類型，該病主要因外傷引起，臨床表現(xiàn)為骨折部位出現(xiàn)疼痛、腫脹，并引起肩關(guān)節(jié)功能受限，直接影響患者的日常生活自理能力，不及時(shí)診療將影響患者預(yù)后康復(fù)。臨床實(shí)踐表明，及早恢復(fù)患者肩關(guān)節(jié)功能是肱骨近端骨折治療的主要內(nèi)容[1]，肱骨近端骨折傳統(tǒng)手術(shù)治療的入路方式為肩關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)入路，但是此種手術(shù)需要將部分三角肌鎖骨端離斷，創(chuàng)傷較大，影響患者恢復(fù)[2]。本院在肱骨近端骨折治療中對(duì)該入路方式進(jìn)行了改良，術(shù)中保護(hù)三角肌鎖骨端，并結(jié)合“旋轉(zhuǎn)門”操作技術(shù)減少手術(shù)創(chuàng)傷。為探究改良肩關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)入路聯(lián)合“旋轉(zhuǎn)門”操作技術(shù)對(duì)肱骨近端骨折的療效，本文對(duì)海南省第二人民醫(yī)院骨科的66例肱骨近端骨折患者實(shí)施了該項(xiàng)操作技術(shù)治療，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年5月—2018年3月間海南省第二人民醫(yī)院骨科收治的132例肱骨近端骨折患者，按照隨機(jī)數(shù)表法將其分為傳統(tǒng)組(n=66)和聯(lián)合組(n=66)。傳統(tǒng)組男40例，女26例，年齡31～74歲，平均年齡(53.3±10.5)歲；車禍致傷29例，高處墜落致傷25例，摔傷10例，其他2例；Neer分型：二部分骨折25例，三部分骨折39例，四部分骨折2例。聯(lián)合組男39例，女27例，年齡32～74歲，平均年齡(53.4±10.7)歲；車禍致傷28例，高處墜落致傷26例，摔傷10例，其他2例；Neer分型：二部分骨折25例，三部分骨折38例，四部分骨折3例。兩組患者基線資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。此研究征得醫(yī)院倫理委員會(huì)審批同意開(kāi)展。納入病例：通過(guò)骨科體格檢查、X線檢查、CT檢查等確診為肱骨近端骨折患者；存在明顯移位、不穩(wěn)定性骨折，存在手術(shù)指征患者；采取前內(nèi)側(cè)入路手術(shù)者；意識(shí)清晰者；自愿配合治療，且簽署知情同意書(shū)者。排除病例：實(shí)施其他方式入路手術(shù)者；有其他系統(tǒng)及組織嚴(yán)重病變患者；有原發(fā)性肩關(guān)節(jié)疾病患者；中途退出研究及失訪患者；孕期、哺乳患者；全身感染性疾病、血液系統(tǒng)疾病等相關(guān)手術(shù)禁忌患者；手術(shù)配合度較差、精神障礙者。

1.2 方法 傳統(tǒng)組患者實(shí)施傳統(tǒng)肩關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)入路手術(shù)治療。行常規(guī)全麻或臂叢麻醉，選肩關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)入路，行“7”字形切口，切斷鎖骨端部分三角肌，確定三角肌肌腹間脂肪纖維紋，確定三角肌前束和中間束肌肉間隙。將肌肉間隙近端切開(kāi)，充分顯露肱骨大結(jié)節(jié)，游離處理，進(jìn)入三角肌和肩峰下，確定腋神經(jīng)并注意保護(hù)，擴(kuò)大切口，顯露肱骨干近端。手法牽引復(fù)位，采取肩袖縫線牽拉技術(shù)、克氏針輔助骨折復(fù)位，糾正畸形，修復(fù)并重建骨距，復(fù)位結(jié)節(jié)骨塊，采用克氏針對(duì)骨折塊進(jìn)行臨時(shí)固定。根據(jù)實(shí)際狀況選擇合適的鎖定鋼板，沿肱骨骨膜向遠(yuǎn)端緩慢置入，保證鋼板近端與大結(jié)節(jié)最高點(diǎn)間距8～10mm，距結(jié)節(jié)間溝后方4mm，通過(guò)鋼板上小孔向股骨頭內(nèi)置入克氏釘臨時(shí)固定。確定鋼板遠(yuǎn)端處于肱骨干居中部位，近端側(cè)用1枚皮質(zhì)骨螺釘和接骨板在肱骨干上加壓固定，最后對(duì)鋼板采取鎖定螺釘固定。聯(lián)合組患者實(shí)施改良肩關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)入路聯(lián)合“旋轉(zhuǎn)門”操作技術(shù)治療，行常規(guī)全麻或臂叢麻醉，實(shí)施肩關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)入路，術(shù)中不切斷三角肌鎖骨端，將三角肌和頭靜脈分離，分別向兩側(cè)牽拉處理，將骨折塊內(nèi)部血腫清除，術(shù)中盡可能減少骨膜剝離。根據(jù)實(shí)際狀況將肩關(guān)節(jié)適當(dāng)外展，采取牽引、旋轉(zhuǎn)肱骨遠(yuǎn)端方式進(jìn)行骨折復(fù)位，保證肱骨頭關(guān)節(jié)面完整、肱骨頭后傾角恢復(fù)、結(jié)節(jié)間溝連續(xù)，采用克氏釘進(jìn)行臨時(shí)固定處理，在屈肘部位進(jìn)行肩關(guān)節(jié)外旋或內(nèi)旋，保證肱骨近端骨折部位前側(cè)、外側(cè)、后外側(cè)均處于切口視野內(nèi)，確定解剖復(fù)位狀況，若患者存在骨缺損，可實(shí)施自體骨移植。選擇合適的鎖定鋼板進(jìn)行固定。兩組患者均在術(shù)后透視滿意后，實(shí)施沖洗、縫合，關(guān)閉切口。術(shù)后給予抗感染治療，并采取頸腕帶屈肘位懸吊處理。

1.3 觀察指標(biāo) (1)對(duì)比兩種方案的手術(shù)狀況、術(shù)后恢復(fù)狀況。(2)對(duì)比兩種手術(shù)治療后并發(fā)癥情況。從患者手術(shù)結(jié)束開(kāi)始隨訪至術(shù)后6個(gè)月，了解患者住院期間感染、腋神經(jīng)損傷狀況以及出院后肱骨頭狀況、骨折愈合狀況、內(nèi)固定物狀況。(3)對(duì)比兩種方案治療后患者肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)狀況。在術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月采取Neer肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分進(jìn)行評(píng)價(jià)，包括功能(0～30分)、疼痛(0～35分)、活動(dòng)范圍(0～25分)、解剖恢復(fù)(0～10分)等，總分100分，評(píng)分越高表明恢復(fù)越好[3]。

2.1 兩組手術(shù)、術(shù)后恢復(fù)狀況比較 兩組手術(shù)時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；聯(lián)合組術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間顯著低于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)、術(shù)后恢復(fù)狀況比較

2.2 兩組并發(fā)癥情況比較 兩組住院期間均未出現(xiàn)切口感染、腋神經(jīng)損傷狀況，切口一期愈合，隨訪期間均未出現(xiàn)肱骨頭壞死、骨折不愈合、內(nèi)固定物松動(dòng)或斷裂等狀況。

2.3 兩組肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)狀況比較 聯(lián)合組術(shù)后6個(gè)月Neer評(píng)分顯著高于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)狀況比較分)

注：較同組術(shù)前對(duì)比，*P<0.05。

3 討論

由于目前肱骨近端骨折多因高能量外傷引起，患者多表現(xiàn)為骨折移位明顯、不穩(wěn)定性骨折、粉碎性骨折，病情較為嚴(yán)重、復(fù)雜，實(shí)施非手術(shù)的保守治療難以達(dá)到良好的治療效果，手術(shù)已經(jīng)逐漸成為肱骨近端骨折治療的主要方式。而在肱骨近端骨折手術(shù)治療過(guò)程中，如何減輕手術(shù)創(chuàng)傷，改善患者預(yù)后已成為研究的主要問(wèn)題。鎖定鋼板固定可達(dá)到良好的固定效果，便于患者早期進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，是肱骨近端骨折較為常用的內(nèi)固定物[4-5]。

手術(shù)入路方式選擇是骨科手術(shù)中研究的重點(diǎn)內(nèi)容，滿意的手術(shù)切口需具備切口短小、術(shù)野暴露清晰、操作方便、術(shù)后疼痛低、患者接受度高、便于早期康復(fù)訓(xùn)練等優(yōu)勢(shì)[6-7]。本文結(jié)果顯示，兩組均未出現(xiàn)近期及遠(yuǎn)期并發(fā)癥，但聯(lián)合組手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)狀況均顯著優(yōu)于傳統(tǒng)組，說(shuō)明聯(lián)合組的術(shù)式更利于減輕創(chuàng)傷，改善恢復(fù)效果。肩關(guān)節(jié)前外側(cè)入路是常用的入路方式，實(shí)施傳統(tǒng)肩關(guān)節(jié)前外側(cè)入路時(shí)，行“7”字形切口入路，操作中需切斷鎖骨端部分三角肌，該術(shù)式導(dǎo)致患者術(shù)后三角肌縫合處出現(xiàn)撕裂的風(fēng)險(xiǎn)增高，難以進(jìn)行早期康復(fù)訓(xùn)練，影響康復(fù)效果[8-10]。本文實(shí)施的改良肩關(guān)節(jié)前外側(cè)入路，術(shù)中保護(hù)三角肌鎖骨上止端，有利于患者術(shù)后早期進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練[11-12]。“旋轉(zhuǎn)門”操作技術(shù)是通過(guò)旋轉(zhuǎn)通道體系輔助來(lái)保證手術(shù)最大程度通行量，以減少入口空間，獲得最大有效面積的技術(shù)，通過(guò)該技術(shù)可在小切口下觀測(cè)骨折部位前側(cè)、外側(cè)、前外側(cè)狀況，便于實(shí)施各項(xiàng)操作，減輕手術(shù)創(chuàng)傷，改善預(yù)后。

綜上所述，在肱骨近端骨折手術(shù)中應(yīng)用改良肩關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)入路聯(lián)合“旋轉(zhuǎn)門”操作技術(shù)治療可減少手術(shù)創(chuàng)傷，加速骨折愈合，也有利于患者早期開(kāi)展康復(fù)訓(xùn)練，盡早恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能，值得臨床運(yùn)用。