超聲引導下椎旁神經阻滯復合全身麻醉對早期老年非小細胞肺癌患者術后麻醉恢復與認知功能的影響

陳沾源

福建省龍海市第一醫院 363100

肺癌根治術為治療早期肺癌的重要術式，療效確切，但存在一定創傷性，可造成明顯應激反應，加之老年患者機體臟器功能減弱，常伴有多種基礎疾病，對手術及麻醉耐受性差，術后易出現認知功能障礙，不利于患者恢復。全身麻醉為肺癌根治術中重要的麻醉方法，麻醉效果確切，但相關研究指出，全麻藥物的使用可對認知功能帶來不良影響，為術后認知功能障礙發生的危險因素[1]。超聲引導下椎旁神經阻滯可將局麻藥注入胸椎旁間隙，阻滯手術側多節段肋間神經、交感鏈、背支，阻滯區域小，麻醉效果良好，且利于降低術中全麻藥物用量，加速患者恢復[2]。本文選取86例行肺癌根治術的早期老年非小細胞肺癌患者，分析超聲引導下椎旁神經阻滯復合全身麻醉對其術后麻醉恢復與認知功能的影響，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年10月—2018年12月在我院擇期行肺癌根治術的早期老年非小細胞肺癌患者86例，按隨機數字表法分為試驗組(n=43)、對照組(n=43)。試驗組男28例，女15例；年齡60～81歲，平均年齡(68.52±4.06)歲；美國麻醉師協會分級(ASA)：Ⅰ級24例，Ⅱ級19例；合并癥：高血壓16例，糖尿病7例，慢阻肺9例。對照組男29例，女14例；年齡60～83歲，平均年齡(69.01±3.89)歲；ASA分級：Ⅰ級25例，Ⅱ級18例；合并癥：高血壓18例，糖尿病8例，慢阻肺10例。兩組年齡、合并癥、ASA分級、性別等均衡可比(P>0.05)。本研究經醫院倫理委員會同意。

1.2 選擇標準 (1)納入標準：經病理檢查證實為早期非小細胞肺癌；年齡≥60歲；ASA分級處于Ⅰ級～Ⅱ級；擇期采取肺癌根治術治療；小學及以上文化程度；知曉本文麻醉方案，簽訂知情同意書。(2)排除標準：合并中樞神經系統異常、肝腎功能障礙、心臟病者；合并凝血功能障礙、其他臟器腫瘤者；對本文使用藥物過敏或存在椎旁阻滯麻醉禁忌證者。

1.3 方法 兩組術前均禁水禁食8h，不采取術前用藥，入室后創建靜脈通路，監測患者血壓、心電圖、腦電雙頻譜指數及脈搏氧飽和度等情況。

1.3.1 對照組：采取全身麻醉：靜注0.5～0.7mg/kg羅庫溴銨(華北制藥股份有限公司，國藥準字H20103235)、3～4μg/kg芬太尼(國藥集團工業有限公司廊坊分公司，國藥準字H20123297)、0.3～0.4mg/kg依托咪酯(江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，國藥準字H32022379)、0.05mg/kg咪達唑侖(江蘇九旭藥業有限公司，國藥準字H20153019)、0.01 mg/kg鹽酸戊乙奎醚(成都力思特制藥股份有限公司，國藥準字H20020606)實施麻醉誘導；在誘導完成后采取氣管插管，實施機械通氣；于術中持續泵入0.1～0.2μg/(kg·min)瑞芬太尼(江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字H20143314)、4～6mg/(kg·h)丙泊酚(北京費森尤斯卡比醫藥有限公司，國藥準字J20130023)維持麻醉，間斷予以羅庫溴銨維持肌松，依據術中循環情況對藥物應用劑量進行適當調整。

1.3.2 試驗組：予以超聲引導下椎旁神經阻滯復合全身麻醉：全身麻醉方法與對照組一致，同時在麻醉誘導前采取超聲引導下椎旁神經阻滯，患者取側臥位，超聲引導下于開胸側的T5～7椎旁間隙實施穿刺，待回抽無血后，朝椎旁間隙注射20ml的0.25%羅哌卡因(齊魯制藥有限公司，國藥準字H20052716)，于超聲引導下可見胸膜被推往腹側，且椎旁間隙擴大。

1.4 觀察指標 (1)兩組術后麻醉恢復情況。(2)兩組術前及術后1d、7d的認知功能狀況，以簡易智力狀態檢查量表(MMSE)施行評定，分值范圍0～30分，分值越低認知功能越差[3]；(3)兩組不良反應發生率。

2 結果

2.1 兩組麻醉恢復情況比較 試驗組術后自主呼吸恢復時間、拔管時間、呼之睜眼時間均較對照組短(P<0.05)。見表1。

表1 兩組麻醉恢復情況比較

2.2 兩組認知功能比較 術前兩組MMSE評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)；術后1d、7d試驗組MMSE評分均高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組認知功能比較分)

2.3 兩組不良反應比較 試驗組不良反應總發生率較對照組低(χ2=5.460，P=0.020<0.05)。見表3。

表3 兩組不良反應比較[n(%)]

3 討論

老年非小細胞肺癌患者機體功能衰退，調節能力差，對手術創傷和麻醉刺激的適應及承受能力低，在肺癌根治術后恢復緩慢，且更易產生認知功能障礙。采取有效麻醉對保障手術順利進行，改善患者預后尤為重要。全身麻醉可將麻醉藥物經靜注的方式注入體內，暫時抑制中樞神經系統功能，穩定術中血流動力學，麻醉效果肯定。但臨床研究發現，全麻藥物會抑制中樞膽堿能系統功能，影響乙酰膽堿釋放且阻斷了其受體，阻礙突觸體對膽堿的攝取，且會影響其他神經遞質釋放，進而易造成認知功能障礙。此外，由于術中需應用大量麻醉藥實現足夠麻醉深度，易導致麻醉藥物殘留，不利于患者術后麻醉恢復[4]。

椎旁神經阻滯在臨床麻醉中有著悠久應用歷史，其阻滯區域小，術中循環系統更為穩定，且使用局麻藥作用時間較短，代謝快，于體內蓄積少，對認知功能影響較小[5]。以往臨床常通過形態學測量和間接證據判定椎旁間隙具體位置，定位準確性欠佳，影響麻醉效果。近年來，超聲技術不斷進步，臨床醫師可在實時超聲顯像引導下向椎旁間隙放置導管，經胸膜壁層、脊椎橫突超聲掃描獲得超聲聲像圖，準確掌握椎旁間隙深度，提升進針準確性，增加阻滯安全性，保證麻醉效果[6]。有學者報道，對肺癌患者采取全麻復合超聲引導下椎旁神經阻滯可穩定術中血流動力學，減輕應激反應[7]。本文結果顯示，試驗組術后自主呼吸恢復、拔管及呼之睜眼時間短于對照組，術后1d、7d的MMSE評分高于對照組(P<0.05)。表明采取超聲引導下椎旁神經阻滯復合全身麻醉可促進術后麻醉恢復，有效降低了對認知功能的損害。推測其原因在于超聲引導下椎旁神經阻滯復合全身麻醉可提升麻醉效果，更有效地穩定機體循環、呼吸狀況，降低腎上腺皮質激素水平，緩解機體應激反應，降低全麻藥、鎮痛藥應用劑量，減輕對呼吸功能的影響，有助于術后自主呼吸恢復，且可減少麻醉藥于體內蓄積，加速術后蘇醒；此外，其還可降低全麻藥應用劑量，相對減輕全麻藥對機體認知功能產生的不良影響[8]。本文結果還顯示，試驗組不良反應發生率低于對照組(P<0.05)。提示采取超聲引導下椎旁神經阻滯復合全身麻醉可減少不良反應發生，提升麻醉安全性。分析其原因與該方案可減少全麻藥物使用劑量，進而減少其造成的不良反應有關。

綜上所述，對行肺癌根治術的早期老年非小細胞肺癌患者采取超聲引導下椎旁神經阻滯復合全身麻醉能加速術后麻醉恢復，有效降低了對認知功能的損害，且安全性較高。