3.5mm微型腹腔鏡下隱睪下降固定術對機體炎癥反應的影響*

汪志華 范永毅

廣西柳州市工人醫院 545005

隱睪是小兒泌尿系統常見的先天性疾病,嬰幼兒發病率較高，尤其是早產兒發病率高達30%，新生兒為4%，1歲時為0.7%，成年時約為0.3%[1]。隱睪對患兒成年后的生育能力產生明顯影響，手術是其常見治療手段。腹腔鏡手術具有創傷小、術后并發癥少、患兒痛苦小等優點，使其臨床應用范圍擴大。本文對我院收治的62例隱睪患兒采用3.5mm微型腹腔鏡下隱睪下降固定術治療，觀察患兒術前術后血清炎癥因子及手術情況，并與傳統手術進行對比，以探討3.5mm微型腹腔鏡下隱睪下降固定術在手術治療小兒隱睪中的作用。

1 對象和方法

1.1 研究對象 收集2013年7月—2017年7月在我院住院治療的隱睪患兒124例，患兒納入標準：(1)患兒均無其他系統器官疾病；(2)符合高位隱睪診斷標準;(3)患兒及其家長術前均簽署知情同意書；(4)無嚴重先天性疾病；(5)可耐受麻醉且無明顯手術禁忌。排除標準：(1)曾接受過抗凝治療患者；(2)合并嚴重內科疾病患兒；(3)有嚴重先天性疾病者；(4)對本研究手術方式不配合者；(5)無法配合隨訪者。根據隨機數字表法將患兒分為觀察組和對照組，每組62例，觀察組年齡1～13歲，平均年齡(2.4±0.9)歲；腹股溝管型30例，腹腔型隱睪24，睪丸下降不全型隱睪8例。對照組年齡1～13歲，平均年齡(2.5±0.8)歲；腹股溝管型31例，腹腔型隱睪22，睪丸下降不全型隱睪9例。兩組年齡、隱睪類型等基本情況對比差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 手術方法 兩組手術均由有豐富手術經驗的醫生完成，術前向患兒及家長講解手術過程可能出現的并發癥。

1.2.1 對照組：于患兒腹股溝處做一斜切口，撥開腹外斜肌腱膜和腹股溝管，找到睪丸，高位結扎未閉合的鞘狀突。離斷睪丸引帶和部分腹內斜肌及腹橫肌，找到腹膜后精索并游離之。分離后腹膜與精索粘連，離斷精索外筋膜及周圍纖維索帶，使患睪無張力降至陰囊下部，并將其固定于陰囊皮膚與肉膜間的腔隙中，縫合陰囊及腹股溝切口。

1.2.2 觀察組：前常規排空膀胱，術中麻醉常規后，于臍上緣以Veress針刺入腹中，注入適量CO2，使腹腔壓力維持1.06～1.33kPa，形成人工氣腹，拔出穿刺針，從穿刺孔置入3.5mm Trocar腹腔鏡，在腹腔鏡下于下腹正中偏左及右下腹處分別置入3.5mm Trocar和抓鉗，尋找患睪。

(1)如果患睪在腹股溝管中，內環口閉合者可先打開內環口再把睪丸提拉到腹腔內；對內環口未閉合者，可從內環口把睪丸提拉到腹腔內，游離精索、輸精管。(2)如果患睪在腹腔中，完全游離輸精管至膀胱底部、精索至腎下極，松解精索血管周圍纖維組織，將睪丸引帶從遠端離斷，若睪丸可牽拉至對側內環口表明睪丸可下降至陰囊。若精索發育不良，即便精索血管及輸精管周圍纖維組織能完全松解，也無法將患睪降至陰囊底，活口結扎精索5～10min，腹腔鏡下觀察患睪外觀顏色改變，將患睪拉至切口處，切開睪丸白膜若出血鮮紅持續5min提示睪丸血運好，可保留睪丸引帶，離斷精索。(3)如果睪丸缺如或發育不良而無功能則行睪丸切除術[2]。以抓鉗作一抵達陰囊底的通道，并引導止血鉗從陰囊進入腹腔，牽拉睪丸進入陰囊，將睪丸固定在陰囊皮膚和肉膜間，縫合陰囊；若游離精索長度不足則不結扎，若足夠長則在內環口處高位結扎。對睪丸下降不全型隱睪，在患側陰囊皮膚做一切口，游離精索、輸精管，固定睪丸，于內環口處高位結扎精索。

1.3 觀察指標 觀察兩組患者術前1d、術后1d、術后4d時血清C反應蛋白、白介素(IL)-6、腫瘤壞死因子(TNF)-α；同時比較兩組術后肛門排氣時間、術后并發癥及住院時間。采集患兒各時間點的外周靜脈血5ml，離心獲得血清后進行CRP、IL-6、TNF-α水平的測定。CRP采用散射免疫比濁法檢測，用西門子BNⅡ型儀及其配套試劑盒進行檢測。IL-6、TNF-α水平采用酶聯免疫吸附法(ELISA)進行檢測，試劑盒購自上海恒遠生物技術有限公司。

2 結果

2.1 兩組手術前后炎癥反應指標變化情況對比 兩組患兒術前1d時血清CRP、IL-6、TNF-α水平比較差異無統計學意義(P>0.05)，術后1d、術后4d時較術前1d時明顯升高(P<0.05)。觀察組患兒術后1d、術后4d時血清CRP、IL-6、TNF-α水平明顯低于對照組(P<0.05)，見表1。

2.2 兩組患兒術后肛門排氣時間、并發癥及住院時間比較 兩組患兒術后肛門排氣時間比較差異無統計學意義(P>0.05)，觀察組術后并發癥較對照組(2例睪丸萎縮，2例睪丸回縮)明顯降低，住院時間較對照組明顯縮短(P<0.05)，見表2。

表1 兩組患兒手術前后炎癥反應指標變化情況對比

注：與術前1d比較，aP<0.05，與對照組比較，bP<0.05。

表2 兩組患兒術后排氣時間、并發癥及住院時間比較情況

注：與對照組比較，aP<0.05。

3 討論

對隱睪的治療，傳統手術無法明確患睪位置，因此手術切口、探查操作均有較大的盲目性，手術創傷較大。近年來，腹腔鏡手術被應用于臨床各科，因其具有創傷小，病灶定位準確率高，可直視下完成手術，術后恢復快，療效確切等優點而逐漸被用于隱睪的定位診斷和手術治療。

CRP是一種急性期反應蛋白，生理狀態下，人血清CRP含量極低，而創傷發生時，其含量明顯升高，故它能準確地反映創傷后急性期反應狀態，其水平高低與創傷程度有關[3]。IL-6是一種多效應的細胞因子，它對多種細胞增殖、分化具有調節作用，還可影響單核細胞、T細胞、B細胞等多種細胞的分泌功能，具有廣泛的生物學效應[4]。IL-6是機體對創傷反應而釋放的重要炎癥因子，可在早期敏感的反映組織創傷程度[5]。TNF-α也是一種重要的炎性因子，主要由單核細胞、巨噬細胞和內皮細胞分泌，它具有多種生物學活性，在機體免疫和炎癥反應過程中發揮著重要作用，生理情況下，TNF-α對機體免疫防護發揮著介導作用，而大量釋放TNF-α會造成毛細血管損傷[6]。有研究證實，在各種手術和創傷后患者血清中含有大量的CRP、IL-6和TNF-α等炎癥介質[7]。隨著創傷程度的加重，炎癥介質含量也明顯升高[8]，故可用CRP、IL-6和TNF-α對微創手術的效果進行評估。

本文結果顯示，觀察組和對照組術后1d時CRP、IL-6和TNF-α水平均出現不同程度的升高，但觀察組升高程度低于對照組；術后4d時均較術后1d時下降，但仍然高于術前1d，而觀察組CRP、IL-6和TNF-α水平明顯低于對照組，提示采用3.5mm微型腹腔鏡手術和開放手術治療均會導致患兒機體出現微炎癥反應，但由于3.5mm微型腹腔鏡下手術是在高倍視野下進行，能較準確地對精索、輸精管進行游離，因此能有效降低精索、輸精管損傷風險，從而減輕炎癥反應狀態。

本文發現，觀察組和對照組術后肛門排氣時間并無明顯差異，但觀察組術后并發癥發生率明顯低于對照組，住院時間較對照組明顯縮短，其原因可能是：在3.5mm微型腹腔鏡直視下進行睪丸下降固定術能有效減少手術操作對腸管的干擾，并不會影響患者術后肛門排氣時間，也不會引起腸粘連或粘連性腸梗阻；腔鏡下能較清晰準確了解患睪位置、發育等情況，同時能較充分地游離精索至腎下極、輸精管至膀胱底部，極大減少了睪丸下降回縮的可能性[9]；腔鏡具有放大功能，因此觀察視野清晰能盡可能保留精索血管及側支循環，減少不必要的損傷，降低了并發癥的發生風險[10]。因大多數隱睪患兒存在內環口未閉情況，易致腹股溝斜疝，在腹腔鏡下可在高位結扎內環口，從而有效避免斜疝的發生。觀察組采用3.5mm微型腹腔鏡手術，因其切口小，術后切口愈合瘢痕不明顯能獲得較好的美容效果，不會影響患兒的心理，而對照組行開放手術治療后切口形成永久性瘢痕，這會一定程度增加患兒的心理負擔。

總之，3.5mm微型腹腔鏡下隱睪下降固定術能將診斷和治療結合起來，能有效減輕患兒機體術后炎癥狀態，降低并發癥的發生風險，縮短住院時間，其安全性好于傳統開放手術，是值得臨床推廣的一種手術術式。