DUE臨床藥學工作模式實踐

黃秋萍 鄭淑敏 駱瓊蓮 林婷婷 紀振明 段佩玉 王小蓉 吳澤鑫 林梅鳳

福建中醫藥大學附屬泉州市正骨醫院，福建省泉州市 362000

近年來，臨床藥學在各級醫療機構不斷得到重視，醫院藥師不斷探索合適的臨床藥學工作模式以促進醫院藥學工作的深入開展，本文旨在通過唑來膦酸(密固達)藥物利用評價(Drug use evaluation，DUE)標準的建立及應用探討DUE臨床藥學工作模式在藥學實踐中的應用[1-2]，為廣大醫院藥學工作者深入開展臨床藥學促進合理用藥水平提供參考。

1 DUE概念

根據Brodie DC和Smith WE為DUE所下的定義：DUE是一個經審定的、高度組織化的連續性項目(方案)，它旨在評價、分析并闡明在一個給定的衛生保健機構中按照規定的標準用藥的模式[3]。DUE是臨床藥學的重要內容之一，它根據預設的藥物利用標準來評價醫院的用藥模式，進而提出糾正措施，以達到確保臨床合理用藥、實現病人保健的目的，DUE過程的關鍵是其相關標準的建立。

2 DUE實施步驟

根據美國衛生系統藥師協會(ASHP)的指導原則，DUE的實施包括8 個步驟[4]：(1)確定評價的藥品品種或疾病范圍；(2)確定藥物利用評價標準和指標；(3)申報計劃并獲得批準和相關協作；(4)收集并量化藥物利用資料；(5)評價藥物利用結果；(6)實施必要的干預和糾正；(7)進行藥物利用的再評價；(8)修訂評價標準。下面主要總結唑來膦酸(密固達)DUE前5個步驟實施情況，在此基礎上對后3個步驟提出相應實施思路。

3 DUE的實施

3.1 確定評價品種 有必要開展DUE的藥品：(1)用量大或價格昂貴的藥品，如非甾體抗炎藥、進口藥等；(2)治療風險大的藥物，如華法林、地高辛、鋰制劑等；(3)易被濫用的藥物，如抗菌藥；(4)需長期使用的藥物，如降壓藥、治療精神障礙的藥物等[5]。唑來膦酸(密固達)2009年在國內上市，用于治療絕經后骨質疏松、變形性骨炎，我院近年唑來膦酸使用量較大，病例檢查中發現存在超禁忌證使用、未按說明書要求滴注、不良反應發生率較高等情況，故選擇唑來膦酸建立DUE標準及應用。

3.2 確定藥物利用評價標準和指標 本研究以唑來膦酸(密固達)的說明書為基礎，參考《臨床用藥須知》(2010年版)、愛思唯尓藥物專論、原發性骨質疏松癥干預的療效監測與評估專家意見(2015年)等擬定了唑來膦酸(密固達)治療骨質疏松藥物利用評價標準初稿。為保證所建立的DUE評價標準的可行性和權威性，采用專家咨詢法結合單位實際情況對標準和指標進行修訂和完善。DUE標準分為應用指征、給藥前準備、使用方法、藥物相互作用、藥物不良反應、療效監測和評估結果6個部分，唑來膦酸DUE標準見表1。

3.3 申報計劃合作 DUE的實施涉及到醫療機構內部臨床科室、護理、醫技科、藥劑科的通力合作，單由藥劑科無法完成。故通過院內相關會議和協調工作，擬定了可行的DUE工作計劃；并以臨床藥學室負責為主，臨床科室、護理、醫技科等配合完成，建立DUE實施工作組；隨后確定參與項目的研究人員和協作人員。

3.4 收集并量化藥物利用資料 回顧性抽查2014 年1月—2015年3月使用唑來膦酸的出院病歷296份，按照DUE標準，設計數據錄入表，將病歷數據按照表格進行編錄。

表1 唑來膦酸DUE標準及評價結果

3.5 評價藥物利用結果

3.5.1 病歷資料統計結果：納入病例296份,其中男28 例,女268例;年齡：20～39歲4例，40～59歲67例，60～89歲225例；共涉及9個臨床科室,分別為康復科124例，內科77例，關節骨病科45例，脊柱科30例，強柱科12例，外科4例，推拿科2例，軟傷科1例，運動醫學科1例；療程：第1年使用274例，第2年使用11例，第3年11例；唑來膦酸臨床使用評價結果見表1。

3.5.2 唑來膦酸DUE標準和評價結果說明：

3.5.2.1 適應證：根據說明書唑來膦酸適應證之一為絕經后婦女的骨質疏松，《臨床用藥須知》適應證之一為骨質疏松癥，本次評價適應證達標率100%，其中診斷為絕經后骨質疏松63例，老年性骨質疏松128例，骨質疏松4例，重度骨質疏松69例，繼發性骨質疏松31例，特發性骨質疏松1例。

3.5.2.2 給藥前準備：補充鈣劑和維生素D。說明書標注若飲食攝入鈣劑和維生素D量不足的患者有必要適當補充，經咨詢專家評估患者飲食攝入鈣劑和維生素D量是否充足在實際工作中難以操作，因此定為用藥前后適當補充鈣劑和維生素D。

3.5.2.3 使用方法：配伍禁忌：靜脈滴注時不可與任何含鈣溶液接觸，因乳酸鈉林格含有鈣離子，靜滴乳酸鈉林格水化后宜沖管后使用唑來膦酸。

3.5.2.4 藥物不良反應處理：296例中有16例于首次使用后發生不良反應，其中酸痛不適8例，頭痛頭暈2例，惡心嘔吐腹瀉6例，均及時對癥處理，于當天或隔日癥狀緩解，并由藥學人員收集分析上報，達標率為100%。

3.5.2.5 療效監測和評估標準：療效監測和評估主要針對診斷為原發性骨質疏松病例，骨密度監測主要針對使用唑來膦酸第2年或第3年病例，實現目標值按剔除無法評價病例數計算。目前國內尚無繼發性和特發性骨質疏松療效監測和評估權威標準，本文參照原發性骨質疏松癥干預的療效監測與評估專家意見(2015年)結合專家意見針對原發性骨質疏松癥制定標準，骨轉換指標BTM包括應用唑來膦酸治療前檢測骨形成指標血清1 型原膠原N 端前肽(PINP)、骨吸收指標血清1 型原膠原C 末端肽(S-CTX)基線值，治療后每1～6個月時檢測對比，治療前DXA測中軸骨BMD及最小有意義變化值，治療后每6～12個月DXA檢測中軸骨BMD。BTM 改變大于最小有意義變化值LSC方有效，LSC 值變化范圍較大，若使用抗骨吸收藥物的患者骨吸收指標的降低>50%、使用促骨形成藥物的患者骨形成指標的升高>30%，則說明治療有效，同樣 BMD 升高超過最小有意義變化值LSC說明骨密度增加，同時該共識指出國際臨床骨密度測量學會( International Society of Clinical Densitometry，ISCD) 推薦BMD的精確度及LSC的可接受范圍分別為: 腰椎1.9% ( LSC=5.3%)；全髖1.8% ( LSC=5.9%)，如果測量的精確度不能滿足以上最低標準，BMD測定人員應該接受再培訓。

3.6 實施干預思路

3.6.1 明確具體問題：通過評價可知，存在問題主要有(1)未完全排除禁忌證；(2)未體現水化及未按要求補充鈣劑和維生素D；(3)未告知特殊患者用藥前進行口腔檢查，治療中避免牙科手術；(4)靜滴含鈣離子的乳酸鈉林格后未沖管；(5)未告知部分患者常見不良反應及低鈣血癥癥狀；(6)患者依從性差，可進行療效評估比例較低。

3.6.2 采取措施：針對評價發現的問題擬采取以下措施：(1)由臨床藥學組將評價結果反饋給唑來膦酸DUE評價工作組；(2)考慮患者連續3年使用的依從性低，可納入療效評估的病例少，因此藥物利用評價標準不再包含療效評估；(3)由臨床藥師將評價存在的問題反饋給責任醫生，建議更改；(4)由臨床藥師根據完善的標準對2016年及2017年使用唑來膦酸出院病歷進行隔月即時評價，將存在的不合理用藥問題反饋給責任醫生，建議更改；(5)總結2016年及2017年使用唑來膦酸出院病歷進行隔月即時評價情況，提出進一步促進合理用藥，改善用藥模式的措施。

3.7 進行藥物利用的再評價 抽取經實施干預后2016年及2017年病例資料進行前瞻性再評價，判斷干預措施的有效性，根據再評價結果，對干預措施進行評價和改進。

3.8 DUE標準不斷修訂和完善 DUE是一個通過連續實施，不斷地評價、糾正、再評價、再糾正，以達到改善患者治療質量的目的,同時其自身也將在連續的應用過程中不斷發展改進。DUE實施的過程，也是DUE標準進行實證的過程，實踐的開展必然會對標準中具體內容的科學性、可行性、實用性進行驗證，因此在一次完整的回顧性和前瞻性DUE評價結束后，將對標準進行優化和完善，評價標準的再修訂有助于保證評價的準確性和有效性。

綜上所述,應用DUE標準模式可發現唑來膦酸臨床用藥存在的問題,進一步規范合理用藥，最終達到改善醫療質量的目的，DUE作為一種臨床藥學工作模式和醫療質量持續改進方案，與實踐開展單位具體情況結合并優化后，將在臨床藥學工作中發揮重要作用。