扶正固本法治療膿毒癥的臨床觀察

陶蘭亭

（廣東省中醫院，廣東廣州 510120）

膿毒癥是指因感染或有高度可疑感染因素引起的全身炎癥反應綜合征，是臨床上嚴重威脅重癥患者的并發癥，具有高發病率、高病死率的特點，且發病率逐年升高，給患者家庭及社會造成沉重的經濟負擔。目前認為凝血系統功能異常在膿毒癥的病程中起重要作用[1，2]。近年來，隨著對中醫藥治療膿毒癥機制研究的逐漸深入，中藥因多靶點、多作用調節免疫功能的特點越來越受到關注。筆者在臨床應用扶正固本法，采用生脈注射液或參附注射液治療膿毒癥患者也取得了較為滿意的療效。本研究旨在通過動態觀察扶正固本法對膿毒癥患者死亡率、炎癥反應及凝血功能的影響，進一步探討扶正固本法治療膿毒癥患者的臨床療效及其改善患者炎癥反應及凝血功能的作用，現將研究結果報道如下。

1 對象與方法

1.1研究對象及分組選取2017年1月～2018年6月于廣東省中醫院急診留觀、急診ICU確診并住院治療的膿毒癥患者為研究對象，共75例。根據臨床實際接受治療情況將75例膿毒癥患者分成3個隊列，分別為生脈組（生脈注射液+對癥支持治療）26例、參附組（參附注射液+對癥支持治療）24例和對照組（單純對癥支持治療）25例。

1.2病例選擇標準

1.2.1 診斷標準 參照2012年國際嚴重膿毒癥和膿毒性休克診療指南及2015年出版的中國嚴重膿毒癥/膿毒性休克治療指南[3]。

1.2.2 納入標準 ①符合上述膿毒癥診斷標準；②年齡、性別無限制；③患者或家屬同意參加本研究者。

1.2.3 排除標準 ①存在自身免疫系統疾病、免疫缺陷或長期服用免疫抑制劑的患者；②惡性腫瘤患者；③存在慢性感染性疾病的患者；④既往有其他疾病導致的心、肝、腎等功能障礙的患者。

1.3治療方法

1.3.1 對照組 給予常規西醫治療，具體參照《2016膿毒癥和感染性休克第三版國際共識定義》[4]執行，療程7 d。

1.3.2 參附組 在對照組常規西醫治療基礎上，給予參附注射液治療。用法：參附注射液（主要成分：紅參、附片；生產廠家：華潤三九藥業有限公司；批號：Z51020664）60 mL加入0.9%氯化鈉注射液250 mL或5%葡萄糖注射液250 mL靜脈滴注，每天1次，持續7 d。

1.3.3 生脈組 在對照組常規西醫治療基礎上，給予生脈注射液治療。用法：生脈注射液（主要成分：紅參、麥冬、五味子；生產廠家：吉林省集安益盛藥業股份有限公司；批號：Z22026098）40 mL加入5%葡萄糖注射液250 mL靜脈滴注，每天1次，持續7 d。

1.4觀察指標分別于治療前和治療后第3天、第7天進行急性生理與慢性健康評分（APACHEⅡ評分）[5]、序貫器官衰竭評分（SOFA評分）[6]，并記錄3組患者28 d生存情況。留取第1天、第3天、第5天、第7天空腹靜脈血標本，采用免疫比濁法測定D-二聚體（D-Dimer）水平，采用7060型全自動生化分析儀檢測C反應蛋白（CRP）水平。

1.5統計方法采用SPSS 18.0統計軟件進行數據的統計處理。計數資料采用頻數及率表示，組間比較采用卡方檢驗或確切概率法；計量資料采用均數±標準差(-x±s)表示，兩組間比較采用t檢驗，多組間比較采用方差分析，非正態性資料采用秩和檢驗。檢驗水準α=0.05，即以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 3組患者基線資料比較生脈組26例患者中，男14例，女12例；年齡48～89歲，平均（66±19.5）歲；原發疾病：嚴重感染18例，創傷及術后8例。參附組24例患者中，男13例，女11例；年齡51～100歲，平均（68±20.3）歲；原發疾病：嚴重感染19例，創傷及術后5例。對照組25例患者中，男15例，女10例；年齡49～91歲，平均（65±18.4）歲；原發疾病：嚴重感染16例，創傷及術后9例。3組患者的性別、年齡、原發疾病等基線資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05)，具有可比性。

2.2 3組患者治療前后外周血D-dimer水平比較表1結果顯示：治療前，3組患者外周血D-dimer水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后，3組患者外周血D-dimer水平均較治療前明顯降低（P＜0.05），其中生脈組和參附組降低趨勢更明顯，在治療第3天即明顯降低，與對照組同期比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）。

表1 3組患者治療前后外周血D-Dimer水平比較Table 1 Comparison of peripheral blood D-dimer level in the three groups before and after treatment[-x±s，ρ/（μg·mL-1）]

2.3 3組患者治療前后外周血CRP水平變化表2結果顯示：治療前，3組患者外周血CRP水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后，參附組和生脈組患者外周血CRP水平均較治療前明顯降低（P＜0.05），而對照組治療后CRP水平有所下降，但差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后組間比較，參附組和生脈組CRP水平降低幅度明顯大于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。

表2 3組患者治療前后外周血CRP水平比較Table 2 Comparison of peripheral blood CRP level in the three groups before and after treatment [-x±s，ρ/（mg · L-1）]

2.4 3組患者治療前后APACHEⅡ、SOFA評分比較表3結果顯示：治療前，3組患者的APACHEⅡ、SOFA評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后，3組患者的APACHEⅡ、SOFA評分均較治療前明顯改善（P＜0.05），其中參附組和生脈組的APACHEⅡ、SOFA評分改善幅度更大，與對照組同期比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）。

2.5 3組患者28 d轉歸及生存情況比較表4結果顯示：生脈組患者28 d存活19例，死亡7例，死亡率為26.9%；參附組患者28 d存活17例，死亡7例，死亡率為29.2%；對照組患者28 d存活19例，死亡6例，死亡率為24.0%；3組患者的28 d死亡率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。生脈組死亡患者的平均生存期為（14.5±4.5）d，參附組死亡患者的平均生存期為（16.1±3.2）d，對照組死亡患者的平均生存期為（11.4±3.5）d，組間比較，生脈組和參附組死亡患者的平均生存期均比對照組延長，差異均有統計學意義（P＜0.05）。

表3 3組患者治療前后APACHE II、SOFA評分比較Table 3 Comparison of APACHE II and SOFA scores in the three groups before and after treatment （-x±s，s/分）

表4 3組患者28 d轉歸及生存情況比較Table 4 Comparison of 28-day mortality rate and survival time in the three groups before and after treatment （-x ± s）

3 討論

膿毒癥作為臨床上較常見的重癥，其發生率及死亡率一直居高不下，并常引起多器官功能障礙綜合征而導致患者死亡，是目前重癥醫學面對的一個棘手問題。近年來，人們認識到炎癥反應和凝血功能障礙是膿毒癥病情發展的重要環節。膿毒癥發生時，由炎癥級聯反應啟動開始，引起包括心肌收縮力減弱、血管阻力下降、血管過度擴張、對血管活性藥物反應下降、凝血及纖溶等多系統的異常，導致了多器官功能障礙的發生，隨著對膿毒癥機制研究的逐漸深入，目前認為膿毒癥的發生發展取決于促炎/抗炎機制平衡，病程早期促炎機制相對于抗炎機制占優勢，但病程中、后期免疫抑制狀態則發生反轉，由抗炎機制相對于促炎機制占優勢導致。故膿毒癥整個病程中表現出的全身炎癥反應既存在過度炎癥狀態，同時并存免疫抑制的情況。因而雖然目前抑制炎癥反應仍是膿毒癥治療的重點[7]，但越來越多的證據表明，拯救膿毒癥患者的治療方案應重視雙向調節，抗炎與促炎、抗炎與平衡免疫功能紊亂并舉[8]。除了上述炎癥級聯反應，炎性介質和細胞因子釋放的同時還激活凝血系統，造成廣泛的血管內微血栓形成[9]。大量臨床證據均發現膿毒癥的發生、發展還與凝血功能紊亂密切相關，彌散性血管內凝血（DIC）是膿毒癥患者凝血功能紊亂、衰竭的一種常見臨床綜合征，是膿毒癥患者病情危重的體現[10]。Kountchev J等[11]研究認為，通過合理抗凝治療調整凝血功能可明顯改善膿毒癥伴DIC患者預后，其中D-dimer作為一個重要指標，在監測并反映機體凝血功能方面具有積極作用，D-dimer水平與嚴重膿毒血癥伴DIC患者死亡率相關。Gando S等[12]研究也表明，D-dimer是直接反映凝血酶和纖溶酶生成的理想指標，反映機體凝血和纖溶系統的激活，是凝血功能紊亂的早期靈敏指標。

參附注射液源于中醫古方參附湯，由紅參和附子配伍組成，功能益氣固脫、溫陽化瘀，現代藥理學研究表明，參附注射液有降低血液黏滯度、擴張血管、抑制血小板聚集和釋放、抗血栓形成和改善微循環作用[13]。生脈注射液則來自中醫古方生脈散，是以紅參、麥冬、五味子3味中藥提煉制成，具有扶正固脫、益陰助陽的功效，主要成分是人參皂甙、水溶性生物堿。生脈散的藥理作用包括了抑制炎癥介質的釋放[14]，改善微循環，能有效糾正低血壓，從而達到穩定血壓的作用[15]。動物實驗證明，在大鼠膿毒癥模型中，生脈注射液及參附注射液均含有的主要成分人參皂苷可顯著提高細胞免疫功能，具有較強的免疫調節作用[16]。臨床研究發現參附注射液及生脈注射液能較快提高膿毒癥時組織氧合及微循環對血管活性藥物反應，可一定程度降低死亡率[12]，并調節促炎/抗炎平衡[13]，對嚴重膿毒癥均有較好療效。本研究結果顯示，配合生脈注射液或參附注射液治療膿毒癥，均可改善機體促炎/抗炎平衡，并改善凝血功能紊亂，延緩或阻斷多器官功能障礙綜合征的發生和進展。通過改善促炎/抗炎平衡和凝血功能，降低了APACHEⅡ、SOFA評分，雖然未顯著性改變死亡率，但在延長患者生存期上發揮了重要作用。在目前西醫無法提供最佳治療方案的情況下，應用扶正固本法（聯合生脈注射液或參附注射液）治療膿毒癥可發揮更好的療效。我們期待更多大樣本、多中心的循證醫學研究，以進一步證實生脈注射液和參附注射液對改善嚴重膿毒癥患者預后的作用，并研究其在改善免疫系統功能及凝血系統功能的作用機制。