Keratograph 5M眼表綜合分析儀對丹參注射液離子導(dǎo)入聯(lián)合人工淚液治療白內(nèi)障術(shù)后干眼的療效觀察

黃仁棠， 王燕

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣東廣州 510405）

在臨床上，隨著生活方式的改變，干眼癥患者的發(fā)病人數(shù)逐年增加，尤其是近年來伴隨著白內(nèi)障發(fā)病率的上升，白內(nèi)障術(shù)后患者并發(fā)干眼癥的概率亦呈逐年上升趨勢。盡管目前白內(nèi)障手術(shù)已經(jīng)步入顯微時代，但在手術(shù)過程中，從術(shù)前麻醉準備到術(shù)中超聲乳化操作，仍舊不可避免會破壞角膜上皮，影響淚液分泌，導(dǎo)致眼表的穩(wěn)定性降低，造成持續(xù)的術(shù)后刺激，對白內(nèi)障手術(shù)術(shù)后的眼表功能修復(fù)不利，從而容易引起眼睛干澀[1]。干眼診斷的重要指標是淚液及淚膜等的分泌和穩(wěn)定性。目前，熒光素染色淚膜破裂時間（BUT）和淚液分泌試驗（Schirmer I試驗，簡稱SIt）通常用于測量上述指標。但是，傳統(tǒng)的SIt和BUT均是侵入性檢查，易受操作者影響，造成測量結(jié)果時高時低，重復(fù)性差且難以再現(xiàn)。德國Oculus公司生產(chǎn)的Keratograph 5M（簡稱K5M）眼表綜合分析儀應(yīng)用白光或紅外光源，采集數(shù)據(jù)后智能化分析，可更直觀地觀察BUT和淚河高度（LTMH），更能對淚膜破裂、瞼板層功能進行分析，實現(xiàn)多項數(shù)據(jù)綜合分析，對眼表功能有更加直觀和客觀的判斷，與以往相比，診斷干眼更為便利[2]。臨床上，目前干眼癥的治療主要以玻璃酸鈉、羥糖苷滴眼液等人工淚液作為淚液補充，以緩解干眼癥狀，而隨著人工淚液的廣泛應(yīng)用，其弊端也日益凸顯。本研究采用K5M眼表綜合分析儀行非侵入性的檢查方式評估丹參注射液離子導(dǎo)入療法結(jié)合人工淚液治療白內(nèi)障術(shù)后干眼癥的治療效果，并與傳統(tǒng)療法的療效進行對比分析，現(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

1 對象與方法

1.1研究對象及分組本研究所有病例均來源于2017年7月至2018年5月在廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院眼科接受白內(nèi)障手術(shù)治療并且術(shù)后出現(xiàn)眼睛干澀的患者，共90例。2組患者術(shù)后均有干燥、灼熱感、異物感、疲勞、眼紅、眼癢、畏光等癥狀。采用隨機數(shù)字表法將患者隨機分為對照組和觀察組，每組各45例。

1.2診斷標準干眼的診斷參照《干眼臨床診療專家共識（2013年）[3]。①有干燥感、異物感、燒灼感、疲勞感、不適感、視力波動等主觀癥狀之一和BUT≤5 s或SIt（無表面麻醉）≤5 mm/5 min，可診斷干眼；②有上述眼表主觀癥狀之一和5 s＜BUT≤10 s或5 mm/5 min＜SIt（無表面麻醉）≤10 mm/5 min，同時有角結(jié)膜熒光素染色陽性，即可診斷干眼。

1.3納入標準①有接受白內(nèi)障手術(shù)治療史；②符合上述干眼的診斷標準；③愿意參加本研究并簽署知情同意書的患者。

1.4排除標準①排除類風濕關(guān)節(jié)炎、干燥綜合征、糖尿病等可能影響眼表功能的相關(guān)自身免疫性疾病患者；②排除依從性差，不能配合檢查和治療的患者。

1.5治療方法

1.5.1 手術(shù)方式及術(shù)后處理 所有患者均行白內(nèi)障超聲乳化+人工晶體植入術(shù)，手術(shù)由同一位熟練白內(nèi)障手術(shù)醫(yī)師完成，切口為透明角膜切口，超聲乳化術(shù)均采用原位超聲法。手術(shù)完畢后，給予常規(guī)人工淚液滴眼治療，包括：典必殊眼水（美國愛爾康眼藥廠生產(chǎn)，批準文號：注冊證號H20130742）滴眼，每2 h滴眼1次，連續(xù)使用7 d；典必殊眼膏（美國愛爾康眼藥廠生產(chǎn)，批準文號：注冊證號H20080660）涂眼，每晚1次，每次0.1 g；玻璃酸鈉滴眼液（齊魯制藥有限公司生產(chǎn)，批準文號：國藥準字H20103633）滴眼，每2 h滴眼1次，連續(xù)使用14 d。注意事項：當?shù)窝鬯幩畷r，拉開下眼瞼的皮膚，讓眼藥水進入下穹窿部。

1.5.2 觀察組 在上述治療基礎(chǔ)上，給予丹參注射液（廣東眾生藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，批準文號：國藥準字Z51021303）離子導(dǎo)入治療。用法：患者閉眼，將浸泡2 mL丹參注射液的5 cm×3 cm大小脫脂紗塊覆蓋術(shù)眼，保持眼瞼皮膚輕度濕潤，保證藥物與眼瞼皮膚能夠接觸充分，再佩戴眼罩。與此同時，在對側(cè)合谷穴處放置蘸取生理鹽水的紗布，連接電極。設(shè)置參數(shù)：電壓0.3～1.0 V，電流0.4～0.8 mA，調(diào)整幅度根據(jù)患者的反饋情況進行，取決于患者的接受程度。每次治療15 min，每日1次，7 d為1個療程，連續(xù)治療2個療程。

1.5.3 對照組 只給予常規(guī)人工淚液滴眼治療，不給予丹參注射液離子導(dǎo)入治療。7 d為1個療程，連續(xù)治療2個療程。

1.6觀察指標和檢查方法白內(nèi)障手術(shù)術(shù)后以及接受治療2周后，使用K5M眼表綜合分析儀對2組患者進行第1次淚膜破裂時間（NIBUTf）、平均淚膜破裂時間（NIBUTav），LTMH等測試和眼表充血評分。按照標準檢查程序進行檢查和數(shù)據(jù)采集，所有病例均由同一位醫(yī)生完成。

1.7統(tǒng)計方法應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析處理。計量資料用均數(shù)±標準差(-x±s)表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者基線資料比較對照組45例患者中，男26例（52眼），女19例（38眼）；年齡53～82歲，平均（64.0±3.7）歲。觀察組45例患者中，男24例（48眼），女21例（42眼）；年齡50～78歲，平均（66.2±4.8）歲。2組患者的年齡、性別、患病情況等基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意（P＞0.05），具有可比性。

2.2 2組患者治療前后K5M眼表綜合分析儀評價指標比較表1結(jié)果顯示：治療前，2組患者的NIBUTf、NIBUTav、LTMH、眼表充血評分等K5M眼表綜合分析儀評價指標比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2組患者的 NIBUTf、NIBUTav、LTMH、眼表充血評分等K5M眼表綜合分析儀評價指標均較治療前明顯改善（P＜0.05），且觀察組對NIKBUTav、LTMH和眼表充血評分等指標的改善作用均優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

白內(nèi)障患者行手術(shù)治療后易出現(xiàn)干眼癥狀，如干澀、疼痛、易疲勞、異物感明顯等。如果不重視上述癥狀，局部刺激持續(xù)加重，將對患者的正常視物和生活等造成較大的影響[4]。產(chǎn)生干眼癥的原因，除了與老年患者自身淚液分泌、瞼板腺功能以及淚膜穩(wěn)定性隨著年齡增大而降低外，還與白內(nèi)障手術(shù)相關(guān)。關(guān)于白內(nèi)障手術(shù)引起干眼癥狀的原因，目前國內(nèi)外的觀點有以下幾種：（1）因方便操作以及減輕疼痛的需要，白內(nèi)障手術(shù)過程中，必須使用表面麻醉藥。局部麻醉劑應(yīng)用于眼睛后，角膜知覺下降，反射性的瞬目反應(yīng)動作減少，淚液無法均勻分布于眼表，角膜上皮規(guī)整性降低。有研究報道，手術(shù)過程中表面麻醉藥的使用，會加重角膜上皮脫落以及降低淚膜穩(wěn)定性[5]。常規(guī)表面麻醉次數(shù)對眼表功能已經(jīng)有上述影響，而手術(shù)過程中遇上難度較大的患者，表面麻醉次數(shù)的增加對角膜的毒性損害更大。（2）行白內(nèi)障超聲乳化術(shù)患者在手術(shù)中進行乳化摘除晶狀體及吸出殘余皮質(zhì)的時候，超乳的熱量不可避免地對眼表造成熱損傷。（3）透明角膜切口改變角膜的原始形態(tài)，影響角膜表面曲度，減弱黏蛋白對眼表上皮的黏連能力。與此同時，手術(shù)會損傷切口周圍的神經(jīng)纖維，降低角膜知覺，造成神經(jīng)遞質(zhì)（如乙酰膽堿、乙酰膽堿酯酶等）的轉(zhuǎn)運障礙。通常角膜神經(jīng)束會接受來自角膜傳入信號，產(chǎn)生瞬目反應(yīng)，分泌淚液。手術(shù)切口附近的神經(jīng)連接中斷后，影響神經(jīng)信號傳入，反射性瞬目動作減少，淚液分布不均勻或是淚液蒸發(fā)過強，引起干眼[6]。（4）術(shù)后使用的抗生素滴眼液以及激素類滴眼液中含有的防腐劑對眼表上皮細胞有毒性作用[7]。老年患者眼瞼皮膚松弛，下穹隆部容易形成藥物堆積，進一步加重藥物對眼表造成的損害。用于診斷干眼的傳統(tǒng)檢查，例如淚膜破裂時間（BUT）、淚液分泌試驗（SIt）和角膜熒光素染色等都是接觸式操作，容易受到操作者及患者雙方因素的影響。K5M新型眼表分析儀配備了智能算法，對干眼相關(guān)的指標有更加直觀的數(shù)據(jù)支持，與傳統(tǒng)的診斷方法相比，在干眼癥的診斷和分類上，更加客觀[8]。在非侵入式的觀察中，通過K5M眼表綜合分析儀，觀察者對淚膜的動態(tài)改變可以實現(xiàn)更清晰觀察，配合軟件智能檢測淚膜首次破裂時間，系統(tǒng)自帶計算方式，可直接得出淚膜的平均破裂時間、眼表充血評分等數(shù)據(jù)，從而完整呈現(xiàn)患者眼表功能的真實情況。本研究結(jié)果顯示，丹參注射液離子導(dǎo)入聯(lián)合人工淚液的治療方式，無論是對平均淚膜破裂時間還是對淚河高度及眼表充血評分等評價指標的改善作用均明顯優(yōu)于單純使用人工淚液的對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 2組患者治療前后K5M眼表綜合分析儀評價指標比較Table 1 Comparison of the parameters showed by K5M in the two groups before and after treatment (-x±s)

在祖國醫(yī)學(xué)中，干眼癥并沒有明確的疾病名稱，但根據(jù)其臨床癥狀，應(yīng)歸屬于“白澀癥”、“神水將枯”等范疇。在中醫(yī)的辨證系統(tǒng)中，陰虛是干眼癥的基礎(chǔ)，陰虛、內(nèi)燥、津液不能上承是本病的主要發(fā)病機制[9]。李偉[10]和苑明茹等[11]對白內(nèi)障術(shù)后干眼癥，在常規(guī)滴眼治療的基礎(chǔ)上，根據(jù)肝腎陰虛、肺陰不足、脾胃濕熱等進行辨證治療，結(jié)果顯示，其總有效率明顯優(yōu)于單純常規(guī)滴眼治療的對照組。目前，中醫(yī)治療干眼除了傳統(tǒng)辨證論治外，也有報道通過針灸、中藥熏蒸等外治法取得良好療效[12]。離子導(dǎo)入療法裝置基于異性吸引和同性排斥的原理，通過直流電場作用，將局部外敷的藥物導(dǎo)入病灶。在眼部行丹參離子導(dǎo)入，可以使藥物有效成分經(jīng)過眼瞼皮膚、角膜進入眼內(nèi)，藥效較普通外用藥物提高約5～20倍[12]。

復(fù)方丹參注射液是中藥丹參的主要制劑，屬于臨床的常用有效藥物，其有效成分主要有丹參酮、丹參素、原兒茶醛等。《藥品化義》提及：“丹參，色赤味苦，與心想合，專入心經(jīng)……取其微故能益陰，氣味輕清故能走竅……暴赤眼痛，此皆血熱為患，用之清養(yǎng)其正而邪自祛也。”現(xiàn)代藥理研究[13]證明，丹參注射液具有擴張動脈，增加血流量，提高外周血運，起到改善微循環(huán)和抗炎的作用。丹參注射液中丹參酮有較好的擴血管效應(yīng)[14]，可以增加眼部局部血流量[15]。丹參注射液離子導(dǎo)入在眼部的外用，起到了增加藥物在眼局部的濃度，擴張眼部毛細血管和改善局部血液循環(huán)的作用。

綜上所述，通過K5M眼表綜合分析儀的評價分析，相比較于單純的人工淚液，使用丹參注射液離子導(dǎo)入聯(lián)合人工淚液治療，能有效改善白內(nèi)障術(shù)后患者淚液分泌，延長淚膜破裂時間，改善眼表炎癥，提高患者舒適度，值得臨床推廣應(yīng)用。