針刺華佗夾脊穴對腦卒中后肢體功能障礙的改善作用觀察

鄭愛軍， 鄭芳芳， 池名， 賈影

[北京市延慶區醫院（北京大學第三醫院延慶醫院），北京 102100]

世界衛生組織最新統計顯示，腦卒中造成的死亡居各種原因所致死亡之首。腦卒中是我國中老年人的常見病、多發病，其致殘率大于70%。偏癱患者中80%～90%有某種程度的肌痙攣[1]，嚴重影響肢體功能的康復及日常生活能力，給社會和家庭帶來沉重負擔。采用針刺華佗夾脊穴療法治療腦卒中后患者肢體功能障礙及控制肌張力的臨床療效顯著?，F將研究結果報道如下。

1 對象與方法

1.1研究對象及分組選取2017年9月至2018年9月就診于北京市延慶區醫院門診和病房收治的64例明確診斷為腦卒中的患者為研究對象。按隨機數字表將患者隨機分為治療組和對照組，每組各32例。本研究獲醫院倫理委員會審議通過。

1.2診斷標準西醫診斷標準參照《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》[2]的診斷標準：①急性起病；②局灶神經功能缺損（一側面部麻木或一側肢體麻木無力，語言障礙等）；③癥狀或體征持續時間不限（當影像學顯示有責任缺血性病灶時），或持續24 h以上（當缺乏影像學責任病灶時）；④排除非血管性病因；⑤腦CT或MRI排除腦出血。中醫辨證標準參照國家中醫藥管理局腦病急癥協作組指定的《中風病診斷與療效評定標準》[3]。

1.3納入標準①發病時符合西醫急性缺血性腦卒中（急性腦梗死）診斷標準；②發病在1～3周以內；③年齡：40～75歲；④經頭顱CT或MRI等確診；⑤性別不限，意識清楚，能配合檢查及治療者；⑥患者自愿參加本研究并簽署知情同意書。

1.4排除標準①復發性腦卒中，遺留有肢體肌張力異?；蚬δ苷系K，本次為同側復發的患者；②伴有腦部或其他病變引起肢體肌張力異常的患者；③就診時間超過發病后3周的患者；④伴有嚴重心、肺、腎等疾患，難以保持針刺體位和接受量化評分的患者。

1.5治療方法

1.5.1 對照組 取穴：以手足十二針為主，患側曲池、內關、合谷、陽陵泉、足三里、三陰交，上肢不遂加條口，下肢不遂加環跳，足內翻加丘墟，舌強語騫加金津、玉液，吞咽困難加廉泉，便秘加支溝、天樞、豐隆，手足麻木加十二井穴針刺或放血。操作方法：患者取仰臥位，以華佗牌毫針（蘇州醫療用品廠有限公司，規格：0.25 mm×40 mm）直刺，進針約1寸，采用平補平瀉手法提插捻轉行針后留針30 min。每日1次，每周6次。

1.5.2 治療組 取穴：以華佗夾脊穴為主，從第1胸椎至第5腰椎，各椎棘突下旁開0.5寸。操作方法：患者俯臥位，以華佗牌1寸半毫針直刺，進針約1寸，采用平補平瀉手法提插捻轉行針后留針30 min。每日1次，每周6次。

1.5.3 療程與常規處理 2周為1療程，均治療4療程。2組針灸治療均配合常規康復鍛煉，物理治療及作業治療等。

1.6觀察指標

1.6.1 肌張力評定 采用改良Ashworth量表[4，5]評價肌張力程度并記分。0級記0分：無肌張力增加，被動活動患側肢體在整個活動范圍（ROM）內均無阻力；1級記1分：肌張力稍增加，被動活動患側肢體到終末端時有輕微的阻力；1+級記2分：肌張力稍增加，被動活動患側肢體時在前1/2的ROM中有輕微的“卡住”感覺，后1/2的ROM中有輕微的阻力；2級記3分：肌張力輕度增加，被動活動患側肢體在大部分ROM內均有阻力，但仍可以活動；3級記4分：肌張力中度增加，被動活動患側肢體在整個ROM內均有阻力，活動比較困難；4級記5分：肌張力高度增加，患側肢體僵硬，阻力很大，被動活動十分困難。

1.6.2 運動功能評定 采用國內簡化的Fugl-Meyer運動評分法[6]進行評定。評分＜50分為嚴重運動障礙；50分＜評分＜84分為明顯運動障礙；85分＜評分＜95分為中度運動障礙；96分＜評分＜99分為輕度運動障礙。

1.6.3 日常生活活動能力（ADL）評定 采用修訂的 Barthel指數（barthel index，BI）評定方法[7，8]并記分。

1.7療效判定標準取肘關節及膝關節改良Ashworth量表記分。顯效：Ashworth記分平均值降低1級肌張力以上；有效：降低1級肌張力；無效：無變化或增加1級肌張力以上?？傆行?（顯效例數＋有效例數）/總例數×100%。

1.8統計方法采用SPSS 13.0統計軟件進行數據的統計分析。計量資料采用均數±標準差(-x±s)表示，組內比較采用配對t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料采用率或構成比表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患者基線資料比較治療組32例患者中，男17例，女15例；年齡40～73歲，平均（62.80±9.10）歲；病程7～21 d，平均（17.37±3.20）d。對照組32例患者中，男20例，女12例；年齡45～75歲，平均（64.40±11.76）歲；病程8～21 d，平均（16.93±2.65）d。2組患者的性別、年齡、病程等一般情況比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），表明2組患者的基線特征基本一致，具有可比性。

2.2 2組患者脫落情況比較研究過程中，治療組和對照組各脫落2例，共脫落4例，脫落率為6.25%。最終治療組和對照組各30例納入療效統計。治療組1例因摔傷致股骨頸骨折中斷治療，1例因農合門診費用至上限而病房無床位轉至其他醫院住院治療；對照組1例因左側頸動脈重度狹窄至上級醫院做動脈搭橋手術暫停治療，1例因家中無人陪護中斷治療。

2.3 2組患者治療前后肌張力評分比較表1結果顯示：治療前，2組患者肌張力評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療4周和8周后，2組患者的肌張力評分均明顯改善（P＜0.05），且治療組的改善作用明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表1 2組患者治療前后肌張力評分比較Table 1 Comparison of the score of muscular tension in the two groups before and after treatment （-x±s，s/分）

2.4 2組患者治療前后運動功能評分比較表2結果顯示：治療前，2組患者運動功能評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療4周和8周后，2組患者的運動功能評分均明顯改善（P＜0.05），且治療組的改善作用明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表2 2組患者治療前后Fugl-Meyer運動功能評分比較Table 2 Comparison of the score of Fugl-Meyer motion function in the two groups before and after treatment （-x±s，s/分）

2.5 2組患者治療前后日常生活活動能力評分比較表3結果顯示：治療前，2組患者的日常生活活動能力評分比較差異無統計學意義（P＞0.05）。治療4周和8周后，2組患者的日常生活活動能力評分均明顯改善（P＜0.05），且治療組的改善作用優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表3 2組患者治療前后日常生活活動能力評分比較Table 3 Comparison of the score of activities of daily life in the two groups before and after treatment （-x±s，s/分）

2.6 2組患者臨床療效比較表4結果顯示：治療組總有效率為86.70%，對照組為60.00%。治療組療效優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表4 2組患者臨床療效比較Table 4 Comparison of the clinic curative effect in the two groups n（p/%）

2.7 2組患者不良反應情況比較2組患者在針刺過程中，3例因針刺時產生不自主運動而出現彎針情況，但對患者未產生不良影響，后續治療采取1寸短針以避免過度刺激患肢；2例擦涂酒精消毒后局部出現紅暈癥狀，10 min后紅暈消失不影響治療，患者未訴不適未特殊處理。2組患者治療期間均未出現明顯不良反應，2組患者的不良反應發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

3 討論

痙攣是腦卒中常見并發癥，發病率約為38%[9]，是妨礙腦卒中后患者肢體運動功能恢復的主要因素，嚴重影響患者的日?；颊叩纳钅芰?。據統計，伴有痙攣的腦卒中患者使用的醫療費比不伴有痙攣患者的醫療費高出4倍。卒中后痙攣的治療是國際性醫學難題，目前缺乏理想的治療手段。

康復醫學已在未發生痙攣的軟癱期進行早期康復干預，主要通過良肢位的擺放進行，缺乏更積極的治療手段[10]。目前對于腦卒中后肢體痙攣的治療，主要是針對痙攣后形成的異常運動模式而開展，如肌肉力量訓練、肌肉牽拉治療、神經肌肉電刺激治療儀治療[11]、選擇性脊神經根切斷術、鞘內注射巴氯芬、肉毒桿菌毒素注射以及口服藥物治療等。中醫治療以針灸療法為最多，多以“獨取陽明[12]”、“針刺拮抗肌[13]”、“經筋療法[14]”為主。臨床中應用北京中醫醫院已故針灸科王樂亭主任自擬“手足十二針”治療中風后運動功能障礙的報道者不少。王雪飛等[15]探討針刺王老的“手足十二針”可能會提高患者大腦皮層的興奮性，從而糾正神經細胞抑制性泛化作用來達到改善中風后運動功能缺損的目的。孫振杰[16]應用手足十二針治療腦梗死患者改善神經功能缺損方面，治療組療效優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。但有臨床報道稱應用常規針灸方法對拮抗肌群的刺激會導致肌張力更高或加速痙攣的出現，說法不一，沒有得到業界人士的一致認可。

上述治療方法雖然對降低肌張力有一定的療效，但是不能用于前期預防，且均存在弊端。研究[17]表明，早期針刺華佗夾脊穴治療12周后患肢出現痙攣的幾率為20%，明顯低于對照組40%的痙攣出現率，臨床療效確切。“華佗夾脊穴”為經外奇穴，五臟六腑之氣由此處轉輸，有強督脈之陽、助膀胱之氣，調理臟腑之氣、疏通經絡脈道的作用[18]?，F代醫學認為，針刺夾脊穴，可通過感覺神經將針刺刺激不斷傳入，經上行傳導束促進大腦皮質功能的重組，針刺信息通過突觸間的連接進入脊髓，沿脊髓腹外側索上行，經腦干網狀結構到達丘腦交換神經元，然后上升至大腦皮層，引起皮層興奮，使高級中樞恢復對低級中樞的調控作用，從而緩解痙攣。針刺夾脊穴能夠改善腦部血液供應，促進神經遞質的釋放，調節自由基的代謝紊亂，保護腦細胞，從而達到改善上運動神經元的功能，使上運動神經元恢復對下運動神經元的調控作用，解除腦卒中后痙攣模式以達到肢體功能的恢復[19]。

本研究通過早期針刺華佗夾脊穴干預對卒中后痙攣作用進行療效評定，明確了早期針刺對腦卒中后痙攣的治療作用。研究[20]顯示，卒中后肌張力的恢復時間一般發生在發病后的1～3周之后。本研究在發病3周內開始治療，經過8周治療后，2組患者的肌張力評分、運動功能評分、日常生活活動能力評分均明顯改善（P＜0.05），且治療組的改善作用明顯優于對照組（P＜0.05）。治療組總有效率為86.70%，對照組為60.00%，治療組療效優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。提示針刺華佗夾脊穴可以預防肌張力過度增高從而改善患者運動功能、日常生活能力，提升患者生活質量，改善腦卒中后肢體功能障礙，達到早日回歸家庭和社會的目的，值得臨床推廣。