支架前冠脈內應用硝普鈉對急性心肌梗死患者近期預后的影響

沈健妹，趙 梅，李淑娟

（青島市黃島區人民醫院心內科，山東 青島 266400）

急診經皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）是目前治療急性心肌梗死（AMI）最有效的方法，若術中出現無復流，梗死區仍存在微循環灌注不足，會導致心律失常、血壓降低、心肌收縮力下降，影響心臟功能和臨床預后[1]。如何減少無復流，是我們臨床醫生需要關注的問題。本研究通過支架植入前冠脈內注入硝普鈉后觀察STEMI患者無復流現象的發生情況，進而探討其對STEMI患者無復流和近期預后的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年3月～2018年3月我科收治的STEMI行急診PCI治療的患者136例作為研究對象，將其隨機分為A組（支架前冠脈內應用硝普鈉組）與B組（支架前未應用硝普鈉組組），各68例。其中，A組男52例，女16例，平均年齡（64.2±13.2）；B組男49例，女19例，平均年齡（63.2±11.2）。兩組患者一般資料（性別、年齡、梗死部位、血清肌酐水平、入院時心功能狀態、胸痛至球囊擴張時間、冠心病危險因素等）比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1

1.2 方法

1.2.1 入選標準

（1）發病小于12小時。（2）心電圖出現兩個或兩個以上相鄰導聯ST段弓背向上抬高，肢導聯≥0.1 mv，胸導聯≥0.2 mv。（3）持續性胸痛大于半小時。（4）肌鈣蛋白（cTnT）濃度及血清肌酸激酶同工酶（CK-MB）≥正常值上限2倍。排除發病時間＞12 h無胸痛以及急性非ST段抬高性心肌梗死的患者。

1.2.2 冠狀動脈造影及介入治療方法

所有患者術前頓服負荷劑量的阿司匹林（300 mg）和替格瑞洛（180 mg），術后口服阿司匹林（100 mg、每日1次）聯合替格瑞洛（90 mg、每日2次）雙抗血小板至少1年。建立橈動脈或股動脈通路后，普通肝素100 U/kg肝素化。血栓負荷重的病變部位給予充分抽吸，兩組用2.5 mm的球囊低壓8～12 atm預擴張后，A組支架植入前給予冠脈內注入硝普鈉200～600 ug，然后按照支架直徑與靶血管正常節段直徑1：1.1、支架長度與病變節段長度1：1.3選擇支架。支架以命名壓以上壓力釋放支架至支架膨脹良好。所有患者支架內殘余狹窄≤10%。

表1 兩組患者的一般資料比較

1.3 觀察指標

1.3.1 梗死相關血管的前向血流

TIMI心肌灌注分級（TMP分級）[2]，將微循環水平的灌注狀態利用造影劑能否充盈微循環和由微循環排空以及排空的速度來評估。TMP分為4級：0級：梗死相關血管（infarction related artery，IRA）心肌水平無灌注（無心肌灌注時的“毛玻璃樣改變”）。Ⅰ級：IRA心肌水平出現輕度“毛玻璃樣改變”，但排空很慢。Ⅱ級：IRA心肌水平出現典型“毛玻璃樣改變”，3個心動周期后心肌造影劑未完全排空。Ⅲ級：IRA供血區出現正常的心肌灌注，充盈排空正常。無復流者心肌灌注分級≤2級。PCI前后梗死相關血管的TIMI分級，無復流現象是指PCI后在排除血栓、栓塞、夾層、痙攣情況下，冠脈造影前向血流TIMI≤2級。

1.3.2 肌酸磷酸肌酶同工酶（CK-MB）、肌鈣蛋白T（cTn-T）測定、左心室舒張末期內徑（LVEDD）左室射血分數（LVEF）、ST段回落率（STR）、住院期間主要不良心血管事件（MACE）。ST段回落率（STR）為術前ST段幅度減去術后相應導聯ST段幅度除以術前ST段幅度，ST段回落率大于等于50%定義為ST段回落良好，以ST段回落小于50%為ST段回落不良；住院期間觀察患者MACE的發生率，其中包括死亡、靶血管重建和非致死性心肌梗死。

1.4 統計學方法

采用SPSS 10.0統計學軟件對數據進行處理，計量資料以“s”表示，采用t檢驗；計數資料以例數（n）、百分數（%）表示，采用x2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 冠狀動脈造影結果及介入情況

A組與B組間術前冠脈造影病變的血管數目、IRA分布、IRA TIMI血流、植入支架的支架長度、直徑等比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。A組支架植入術后出現TIMI3級血流、TMP3級血流的頻率明顯高于B組，差異均有統計學意義（x2=14.320、3.256，P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者冠狀動脈造影結果及介入治療情況

2.2 兩組患者心肌損傷標志物、超聲心動圖、心電圖和MACE的比較

A組STR良好的發生率明顯高于B組（76.5% vs 60.3%，P＜0.05）；A組CK-MB（180.2±123.3u/L vs 278.6±142.3u/L，P＜0.01）和cTn-T峰值（0.86±0.32ng/L vs 1.4±0.52ng/L，P＜0.05）明顯低于B組。出院時A組LVEF明顯高于B組（59.3±6.6% vs 48.2±4.2%，P＜0.05），LVEDD（43.5.3±2.5mm vs 57.2±3.3mm，P＜0.05）明顯低于B組。

B組住院天數（11.8±2.8d天vs 7.5±1.8天，P＜0.05）明顯多于A組；B組惡性心律失常（13.2%）、心功能不全加重（14.7%）、非致死性心肌梗死（8.82%）及再發心絞痛（14.7%）的發生率明顯高于A組（4.49%、4.4%、1.47%、5.9%）。

B組死亡2例，1例術中出現無復流，死于反復室顫；1例術后死于急性左心衰竭。MACE事件A組（8.14%）明顯低于B組（18.18%）（P＜0.05）。

表3 兩組患者心肌損傷標志物、超聲心動圖、心電圖和MACE的比較（±s）

表3 兩組患者心肌損傷標志物、超聲心動圖、心電圖和MACE的比較（±s）

注：除特殊注明外，表中數字為例數，括號內為百分數。與B組比較*P＜0.05，#P＜0.01。

組別 n CK-MB（z/U·L-1） cTn-T（ρ/ng·L-1） LVEF（x/%） LVEDD（l/mm） STR良好A組 68 180.2±123.3 0.86 ±0.32 59.3± 6.6 43.5±2.5 52（76.5）B組 68 278.6±142.3# 1.4±0.52* 48.2±4.3* 57.2. ±3.3* 41（60.3）*組別 n 住院天數 心功能不全加重≥1級 再發心絞痛 惡性心律失常 非致死性心肌梗死 MACE A組 68 7.5±1.8 3（4.4） 4（5.9） 3（4.4） 1（1.47） 6（8.2）B組 68 11.8±2.8* 10（14.7）* 10（14.7）* 9（13.2） * 6（8.82）* 14（20.6）*

3 討 論

急診PCI時無復流現象大大降低了PCI帶來的益處，使患者住院期間的臨床事件發生率高，使得患者的臨床預后被嚴重影響。目前尚未完全明確無復流現象的發生機制[3]，有學說認為其發生可能與球囊及支架對斑塊的擠壓、缺血-再灌注損傷、炎癥反應和氧化應激導致的微循環血栓形成及微栓塞、內皮細胞損傷、血管痙攣。針對無復流現象的處理措施，目前大致分為機械性措施（主要包括血栓抽吸導管裝置、遠端保護裝置等）和藥物治療措施（主要是血管擴張劑的應用）。硝普鈉作為最常見的血管擴張劑之一，近年來人們逐漸關注硝普鈉對治療無復流現象的價值。其在2003年心血管造影和介入學會發布無復流處理指南[3]中被列為治療無復流的一線藥物。本研究在接受急診PCI的STEMI患者中，通過支架前預防性應用硝普鈉來觀察心肌損傷標志物峰值、心功能、MACE發生率和心電圖ST段回落的變化，探究支架植入前推注硝普鈉對無復流的影響。

Gibson等[4]認為術后CK-MB升高幅度與心肌破壞程度相關。TIMI心肌灌注分級（TMP分級）是一種評價微循環功能障礙半定量血管造影方法[4]，客觀反應心肌微循環水平再灌注的真實情況。不少研究顯示STEMI患者介入治療后心電圖ST回落主要反映心肌組織水平的灌注狀態[5-6]。因此本研究將STEMI患者介入治療后心肌組織灌注狀態用TMP分級、心肌標記物升高、心電圖ST回落程度來評估。結果顯示：支架前注入硝普鈉組CK-MB峰值、cTn-T峰值明顯低于未應用硝普鈉組，同時STR、PCI術后血流TIMI3級及TMP3級達標率明顯高于未應用硝普鈉組，因此，我們認為支架前冠脈內注入硝普鈉能有效減少無復流現象的發生。

內皮素、血管緊張素、自由基、炎癥介質導致的冠脈微循環痙攣，可能引起梗死區無復流的重要原因。因此解除微循環痙攣，是改善無復流的重要方法。硝普鈉能夠在PCI中改善無復流狀態，提高心機再灌注是通過其進入血液后形成的一氧化氮（NO）迅速分解成緩激肽發揮強大的血管平滑肌舒張作用來實現的[7]。以往人們認為硝酸甘油是治療無復流的主要藥物，而硝酸甘油是需要通過內皮細胞的代謝作用才能產生一氧化氮，但是冠狀動脈遠端微循環小血管處于缺血狀態沒有這種功能。Tanner 等[8]發現硝酸甘油對直徑小于100 mmde冠狀微動脈擴張作用非常弱。硝普鈉具有擴張動脈和靜脈平滑肌的雙重作用，而對心肌收縮性或其他類型的平滑肌影響不大。硝普鈉作為NO的直接供體，不需要微血管平滑肌細胞代謝即可產生內皮細胞衍生舒張因子NO，可優先舒張冠狀動脈微循環，顯著擴張阻力微小動脈，改善心肌灌注水平；它還有效抑制多核中性粒細胞向冠狀動脈內皮細胞黏附與聚集，抑制血小板黏附，減輕內皮炎癥，因此硝普鈉在無復流現象的預防發揮重要作用。Youssef等[9]在PCI術中出現無復流現象時，經冠脈內注射硝普鈉，觀察患者TIMI血流分級和幀數，發現明顯改善患者無復流，并且不增加手術并發癥風險（低血壓、心律失常等）。本研究在支架植入前冠脈內注入硝普鈉，結果發現TIMI血流分級、心肌灌注分級TPM，左室射血分數明顯升高，減少不良事件發生率、改善心功能。

無復流造成IRA支配心肌微循環處于失灌注狀態，可導致心肌局部、整體收縮和同步性障礙，心室射血能力下降，促進心室重塑，影響左室功能[10-11。

本研究表明，支架前冠脈內注入硝普鈉能夠減少無復流現象的發生，減少住院期間MACE的發生及改善左室功能。但是由于觀察時間短，樣本量小，需要進一步大樣本的研究，對遠期預后如何，有待進一步研究探討。