血流動力學參數及氧合指數對感染性休克患者液體負荷狀態的評估價值比較

陳 剛，宴春生

（湖北省恩施州建始民族醫院重癥醫學科，湖北 恩施 445300）

最新研究顯示，高達50%患者對液體復蘇無效或容量反應性較低，而過多的體液輸注將導致心臟容量負荷增加，進而引起肺水腫、組織水腫和微循環灌注障礙等一系列問題[1]。如何有效控制液體復蘇，準確反映機體的容量負荷狀態，是臨床最為關注的問題，也是影響患者預后的最重要因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院診治的感染性休克患者60例作為研究對象，所有患者均符合感染性休克的診斷標準，入院后經規范的治療和早期液體復蘇支持治療。排除標準：①年齡＜18歲，②合并心源性休克；③合并快速性心律失常；④合并冠心病或具有液體復蘇禁忌癥者。其中，年齡48～75歲，平均（56.36±10.36）歲，男34例，女26例，所有患者均簽署知情同意書，自愿參與本項研究，并經醫院倫理委員會批準。

1.2 研究方法

所有患者根據病情給予控制感染、機械輔助通氣、營養支持和激素治療等處理，收集患者的一般資料，同時收集患者早期液體復蘇前和復蘇6小時的血流動力學指標包括中心靜脈壓、心率、平均動脈壓、心指數、每搏輸出量（SV）、每博變異度（SVV）等。患者在入住ICU后置入PICCO管監測，連續測量三次，記錄數據，取平均值。以液體復蘇前后的SV差值是否大于15%進行分組，分為容量反應組和容量無反應組。同時采集患者液體復蘇后的靜脈血進行血氣分析，計算氧合指數。

1.3 統計學方法

采用SPSS 20.0統計學軟件對數據進行處理，計量資料以“s”表示，采用t檢驗；計數資料以例數（n）、百分數（%）表示，采用x2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組血流動力學參數和氧合指數的比較

容量反應組的中心靜脈壓、心率和平均動脈壓與容量無反應組比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；心指數、SVV和氧合指數明顯高于容量無反應組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

2.2 心指數、SVV和氧合指數評估液體復蘇的ROC曲線

心指數的ROC曲線下面積為0.325，預測液體復蘇差異無統計學意義（P＞0.05）。SVV和氧合指數的ROC曲線下面積為0.821和0.795，預測敏感性分別為80.3%和78.6%，特異性分別為85.0%和75.6%，見表2。

表1 兩組血流動力學參數和氧合指數的比較（±s）

表1 兩組血流動力學參數和氧合指數的比較（±s）

組別 n 中心靜脈壓（mmHg） 心率（次/分） 平均動脈壓（mmHg） 心指數（L/min.m2） SVV 氧合指數容量反應組 41 8.32±1.36 68.31±10.69 78.62±11.56 4.43±1.08 29.96±5.21 385.69±51.36容量無反應組 19 9.03±2.02 65.99±11.52 73.02±10.85 3.39±1.36 24.36±4.86 321.25±54.18 t 0.36 1.25 1.26 3.69 4.21 9.69 P 0.056 0.062 0.054 0.041 0.032 0.001

表2 心指數、SVV和氧合指數評估液體復蘇的ROC曲線下面積

3 討 論

感染性休克患者由于存在復雜的血流動力學變化特點，患者心肺功能不佳，而早期液體復蘇又是治療感染性休克患者的重要措施，如何恰當控制液體輸入量，避免心臟容量負荷過度，是臨床最為關注的問題。研究顯示，但液體超負荷時，過多的液體將進入組織間隙，對組織器官制造成不良因素[3]。感染性休克患者液體若處于正平衡狀體，患者死亡風險將大大增加[4]。而[5]認為，約有35%感染性休克患者在治療結束時就存在液體負荷過重的情況，液體負荷狀態是患者預后的獨立危險因素。因此，合理控制液體復蘇是改善感染性休克患者預后的重要手段。前期研究認為，血生化指標降鈣素原、血腦鈉肽、血乳酸和血炎性指標CRP等均與感染性休克患者病情密切相關，且可作為判斷患者預后的重要因素[6]。有學者認為，可以以血腦鈉肽和血乳酸作為判斷患者液體復蘇后容量負荷狀態是否糾正的重要判斷指標[7]，但也有學者認為，在感染性休克患者中存在明顯的血流動力學紊亂，液體復蘇有無反應與血腦鈉肽和血乳酸的變化無明顯相關性，兩者不能作為反應心臟容量反應性[8]。前期研究證實，感染性休克患者由于合并嚴重的炎癥反應和細菌感染，將導致機體的容量血管擴張，微循環衰竭，有效循環血量降低，動靜脈血氧分壓下降，組織灌注不足，機體存在明顯的血流動力學紊亂[9]。因此，本研究將選用血流動力學參數及氧合指數對感染性休克患者液體負荷狀態進行評估，以探討最佳的評估容量反應性的指標。

本結果表明，每博變異度和氧合指數均可以作為感染性休克患者液體復蘇后負荷狀態的重要評價指標，其中以每博變異度的評估價值更優，聯合檢測將有助于改善氧代謝和糾正血流動力學，對提高治療效果具有重要意義。國內研究[10]認為，血流動力學指標中心臟指數和每搏輸出量具有等同的預測價值，特別是在休克早期，毛細血管通透性增加，更需準確判斷復蘇狀體，以免過度液體輸注而加重肺水腫。