簡化子宮捆綁術在腹腔鏡下免舉宮子宮切除術中的應用

張 燕,劉 琴，張慶兵

(江蘇大學附屬昆山醫院婦科，江蘇昆山 512300)

腹腔鏡下全子宮切除術(LTH)是指腹腔鏡下將子宮體及子宮頸完全切除，并經陰道將切除的子宮取出，之后再經腹腔鏡下縫合陰道斷端及腹膜反折[1]。自1989年REICH[2]報道第1例LTH以來，LTH已被視為標準腹式子宮切除術的安全、有效和可接受的替代方案[3-4]，并廣泛應用于臨床。 尤其舉宮杯的問世大大降低了手術難度及手術風險[5-6]。然而，對于絕經后陰道壁及宮頸萎縮，黏膜下子宮肌瘤蒂部粗大及未婚無法舉宮的患者LTH面臨新的挑戰，本文為了解決這個難題，選擇了2018年3-5月的婦科疾病患者25例，接受簡化子宮捆綁術行LTH，效果較好，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇本院2018年3-5月接受簡化子宮捆綁術行LTH的婦產疾病患者25例。25例手術均由本院的手術團隊完成。為了檢查該技術的可重復性，由不同的治療組按照此方法完成該項手術。25例患者中絕經9例，未絕經16例；子宮肌瘤17例，子宮腺肌癥4例(其中子宮肌瘤合并子宮腺肌癥2例)，宮頸原位癌2例，子宮內膜不典型增生4例。孕12周以上4例，2例(8%)患者有剖宮產史；9例(36%)患者行LTH+雙側附件切除術，16例(64%)患者行LTH術，其中6例合并盆腔粘連行盆腔粘連分解術，1例患者捆綁線脫落再次行捆綁術。術前常規行薄層液基細胞學(TCT)+二代雜交捕獲法(HC2)檢查，B超發現子宮內膜異常增厚或回聲不均或有異常子宮出血者行分段診刮術。

1.2方法

1.2.1簡化子宮捆綁術 原子宮捆綁手術參見文獻[7]，簡化子宮捆綁術操作如下。兩條1-0可吸收縫合線(A、B)，長度均為15 cm，線B的兩端在2 cm的距離內系在線A的中間。然后，通過在線B的自由端上打一個簡單的結，產生一個額外的直徑1～2 cm的圓環(C)，用于控制子宮(圖1)。手術前準備好的捆綁線(圖2)插入打開膀胱腹膜反折后的腹腔內。在正好位于子宮峽部以上的位置纏繞子宮后，將線A的兩端向前系上(圖3)。同時，注意調整線B，以便將其放置在子宮體后的中線位置。隨后，助手的止血鉗直接夾住線A的兩條自由端和線B的圓環。最后，在檢查位置和緊密度后，將線A的剩余自由端切斷(圖4)。

圖1 改良捆綁線示意圖

圖2 簡化捆綁線做好備用

1.2.2手術方法 在氣管插管全身麻醉下進行手術，患者取截石位仰臥于手術臺上，取臍孔或臍上2～3 cm(根據子宮大小選擇)橫行切開10 mm的切口插入直徑10 mm trocar置入腹腔鏡(德國Storz公司)行人工氣腹同時切開3個5 mm輔助端口(2個左側和1個右側)用于放置手術器械(德國Storz公司)。Ligarsure(美國威力公司)分別切斷雙側圓韌帶，輸卵管峽部和卵巢固有韌帶(若切除雙側附件則切斷骨盆漏斗韌帶)。然后以超聲刀切開腹膜反折，將1-0可吸收縫合線(英國Tyco Healthcare UK Limited公司)做成的捆綁線(圖2)放置在子宮峽部(簡化子宮捆綁術)，助手牽拉捆綁線向頭側牽拉子宮，然后以超聲刀下推膀胱至宮頸外口下1 cm(圖5)，1-0可吸收縫合線縫扎雙側子宮血管(圖6、7)，以Ligasure切斷子宮動脈(圖8)。之后，通過牽拉捆綁線來操縱子宮。助手以手指插入陰道指示陰道前穹窿的位置，術者在指示的位置做一橫行切口作為切開陰道壁的指示點橫行切開陰道壁(圖9)，為了防止漏氣，將紗布塞入無菌手套做成近似球狀體塞入陰道內，最后，腹腔鏡下連續鎖邊縫合陰道壁閉合陰道。

圖3 將線A的兩端向前系上

圖4 將線A的剩余自由端切斷

圖5 下推膀胱至宮頸外口下1 cm

圖6 縫扎左側子宮血管

圖7 縫扎右側子宮血管

圖8 Ligarsure凝切左側子宮血管

圖9 單極電鉤切開陰道壁

2 結 果

本研究25例患者均進行了LTH手術。1例患者為蒂部粗大的宮頸黏膜下肌瘤，2例患者(8%)有剖宮產史，在平均1.5個月的隨訪期內沒有發生任何術中或術后嚴重并發癥。術中平均出血約72 mL,平均手術時間72 min，術后1 d均排氣，在術后48 h均拔出尿管，術后住院時間3～4 d。25例患者均未使用舉宮杯。其中1例患者由于子宮肌壁間肌瘤較大，捆綁線脫落再次行捆綁術，該例患者的捆綁時間為15 min，排除此例患者后，控制子宮平均時間為4.5 min(2～6 min)。 該技術的總體成功率為96%(24/25)。

3 討 論

LTH自1989年首次實施以來已經廣泛應用于臨床，給廣大患者帶來了福音，但仍然存在一些困難，如絕經后陰道壁及宮頸萎縮，黏膜下肌瘤蒂部粗大及未婚無法舉宮者，本文采用的簡化子宮捆綁術受ABDULLAH等[7]啟發，并且做了一些簡化使其更加簡單易行，如將纖維吊帶改為1-0可吸收縫合線更加簡單便宜；將線A長度縮短為15 cm，線B的長度改為15 cm，助手直接夾持環C和線A的兩條自由端，使操作更加簡單(圖2)，捆綁手術時間縮短為4.5 min。ABDULLAH等[7]報道手術時間約10.2 min，較本研究時間長。

常規的LTH往往需要3～4位醫師上臺，其中1位助手專門舉宮，增加了手術負擔，這個問題也在其他地方討論過[8]。本方法非常簡單方便且有效，可以減少1名助手。操縱子宮和陰道切除術是LTH的主要步驟[9]，對婦科醫生來說最具挑戰性。本研究用1-0可吸收縫合線代替纖維吊帶縮短了長度且不必將線A的自由端系在圓環C上，助手直接夾持圓環C和線A的自由端即可操縱子宮，簡化了步驟，筆者的經驗是線A不宜過長，10～15 cm即可，否則在腹腔內很難找到線A的兩端，其次如果線A過長不易將線B放置在子宮峽部后的中線位置，最后過長的線A在子宮峽部前方打結困難。

在切開膀胱腹膜反折后進行子宮捆綁術，避免了捆綁子宮峽部時損傷膀胱及輸尿管，捆綁子宮后將子宮向頭側牽拉有利于下推膀胱，下推膀胱后凝切子宮血管避免了輸尿管的損傷，助手以手指在陰道內指示陰道前穹窿的位置避免了過長的切除陰道壁，術中平均出血約72 mL,平均手術時間72 min，術后1 d均排氣，術后48 h均拔出尿管，術后住院時間3～4 d。25例患者均未使用舉宮杯，控制子宮所需的平均時間為4.5 min，手術時間較原子宮捆綁術明顯縮短。其中1例患者由于子宮肌壁間肌瘤較大，捆綁線從子宮脫落進行了再次捆綁術，這例患者的捆綁時間為15 min。 該技術的總體成功率為96%(24/25)。在采用這種方法行LTH開始時由于技術不熟練常常需要5～6 min，漸漸熟練后時間逐漸縮短至2 min即可完成捆綁術。對于大的子宮肌瘤可先于宮體注射垂體后葉素(有高血壓病史者除外)剝除子宮肌瘤簡單縫合止血后再行簡化子宮捆綁術。

舉宮杯有助于操縱子宮，更好地暴露子宮周圍器官，有利于顯示陰道穹窿便于切開，并將輸尿管從宮旁移開以避免損傷。對于有剖宮產史的患者舉宮杯的作用尤為顯著[10]。為了解決這個難題本研究在術中先找到前次剖宮產手術疤痕，用超聲刀切開疤痕下約0.5 cm的腹膜反折，提起腹膜反折繼續以超聲刀銳性分離膀胱宮頸間隙下推膀胱至宮頸外口1 cm，再行簡化子宮捆綁術避免泌尿系統損傷。

如果子宮形狀允許其應用，筆者還將繼續在大子宮中使用簡化子宮捆綁術(大于國際截止點280 g)[11]。腹腔鏡下大子宮全切有一定的風險和難度，有研究為患者行腹腔鏡下大子宮全切，發現腹腔鏡下大子宮全切安全可行[12-13]，MACCI?等[14]為2例大子宮(大于孕3個月大小)患者采用無舉宮杯的LTH，手術均獲得成功。然而，對于子宮頸或峽部水平的肌瘤，子宮可能失去其經典梨形。另外，大子宮可能在術中容易出現捆綁線脫落。所以，本研究在1例子宮肌瘤患者操控子宮中出現困難(子宮質量為1 300 g)，當然這也與筆者初期捆綁技術不熟練有關。在本研究中，1例患者子宮萎縮(49 g)、1例宮頸黏膜下肌瘤蒂部粗大舉宮困難，使用簡化子宮捆綁術均解決了這個難題。

簡化子宮捆綁術是以非侵入方式操縱子宮，在子宮內膜癌的腹腔鏡治療中使用舉宮杯是一個有爭議的問題[15-16]，簡化子宮捆綁術可以消除這種擔憂。

總之，簡化子宮捆綁術既簡單又經濟，為子宮手術提供了一種不同的方法。 由于其使用起來相對簡單，它允許2名主要外科醫生進行手術。只要子宮形狀合適，其在LTH適應證的廣泛范圍內可以采用。但是由于病例數有限，對于這種方法的安全性和有效性還需要進一步探討。