迷你臨床演練評估在心臟外科實習生教學中的應用研究*

何思毅，譚 艷，李婧聞，李 奕，辛 東，歐陽輝，張近寶△

(1.西部戰區總醫院心外科，成都 610083；2.成都醫學院 610500；3.西部戰區總醫院科訓科，成都 610083；4.四川大學華西醫院感染管理部,成都 610041)

迷你臨床演練評估(mini-clinical evaluation exercise，Mini-CEX)是美國內科醫學會開發并推薦的一套用來評估住院醫師臨床技能并具有教學功能的測評工具，是國外醫學院校臨床實踐考核的常用演練性工具[1]。Mini-CEX更貼近臨床實踐，可全面反映醫學生掌握的臨床知識，并且通過即時反饋，能夠迅速發現學生在臨床學習中的薄弱環節，從而針對性地進行改進，提高臨床帶教效果。近年來，Mini-CEX也逐漸被國內醫學院所借鑒，但在本科生教學中的應用還較少，尤其是心臟外科實習生教學更是鮮有涉及。本研究在既往Mini-CEX測評的基礎上，制訂適用于心臟外科本科生的測評量表，探討其在心臟外科實習生教學中的應用價值。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年1月至2018年5月在西部戰區總醫院心外科實習的60名本科生為研究對象，所有學生專業均為五年制臨床醫學，在該科輪轉2周。按照隨機數字表法將所有實習生分為Mini-CEX組與對照組，每組30名。

1.2方法

1.2.1教學方法 針對心臟外科的教學特點，改良設計Mini-CEX量表，測評內容包括7個方面：問診能力、體格檢查、臨床診斷、診治方案、操作技能、溝通策略、整體表現。評分采用9分制，1～3分為未達標，4～6分為合格，7～9分為優秀。評估者均為主治醫師及以上職稱。每次評估后對實習生出現的問題及時地反饋交流，并在下一階段的教學中進行針對性地改進。對照組采用傳統教學方法。

1.2.2實施方案 Mini-CEX組學生分別在入科(T0)、入科1周(T1)、出科(T2)時接受3次測評，總結每次測評得分及每名實習生的學習情況，將T0～T2時的評分進行比較，評估臨床帶教效果。每名實習生在T2時均進行理論考試及操作考試，同時讓患者填寫對管床實習生的滿意度調查問卷，滿分均為100分，比較Mini-CEX與傳統教學方法的優劣。

2 結 果

2.1一般情況 本研究共納入60名本科實習生。Mini-CEX組中男17名、女13名，年齡(22.7±1.6)歲；對照組中男15名、女15名，年齡(22.3±1.9)歲。兩組學生在年齡、性別等基本資料上比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

2.2Mini-CEX組實習不同時段改良Mini-CEX量表評分比較 Mini-CEX組實習生在T0時，對于心臟外科臨床實踐的掌握水平普遍較低，“診治方案”的平均得分僅為(3.8±2.0)分，為不達標，其余6個方面的平均分也只在合格水平。隨著Mini-CEX的應用及實時反饋，學生的各項能力在T1時均有不同幅度的提升。在T2時，7個方面均達到優秀水平，且評分較T0時明顯升高(P<0.01)。見表1。

表1 Mini-CEX組學生不同時段的評分分，n=30)

2.3Mini-CEX與傳統教學方法的對比 在學生T2時統一進行理論考試及操作考試，結果發現Mini-CEX組學生其理論及操作得分均在90分以上，理論成績明顯高于對照組(P<0.05)，操作成績同樣優于對照組，但差異無統計學意義(P=0.17)。患者對實習生的滿意度調查結果顯示，在應用Mini-CEX指導教學后，患者對實習生的滿意度更高(P<0.05)。見表2。

表2 兩組學生出科成績及患者滿意度比較分)

3 討 論

心臟外科是外科系統的重要組成部分，其臨床教學具有以下特點[2-3]：(1)心臟外科專業性強，內容抽象、復雜難懂，學生興趣不濃，并且課堂教學時間較短，學習起來較為困難，因此在剛進入專科實習時，學生往往掌握程度不高，并且很難將書本所學較好地應用于臨床實踐，從本研究結果來看，確實存在此類問題；(2)心臟外科是整個外科學中操作最精細、最復雜的學科之一，對于臨床操作及動手能力要求較高，因此在心臟外科的教學過程中應更加注重對學生臨床動手能力的鍛煉；(3)心臟外科患者病情復雜，往往合并心力衰竭、肺動脈高壓等，術后并發癥多且重，手術風險大、病死率高，很容易出現醫患矛盾，這就對于臨床溝通及解釋病情能力的要求更高。因此，在心臟外科的實習帶教過程中使用傳統教學方法可能無法達到較好的效果，亟須更有利于心臟外科教學特點的教學方案。

Mini-CEX是近年來被人們廣泛關注的一種臨床實踐考核工具，兼具教學與評估功能，具有較好的關聯效度、內容效度及結構效度[4]。在臨床醫學專業學生培養過程中，臨床綜合能力培訓是決定其質量的關鍵所在。美國國家醫學考試委員會認為，臨床綜合能力應包括9個方面內容：病史采集、體格檢查、輔助檢查、臨床診斷、醫療決策、臨床執行力、繼續治療護理、醫患關系、職業態度[5]。以上9個方面涵蓋了臨床醫學生臨床輪轉工作的各個環節。Mini-CEX量表基本兼顧了上述臨床能力的所有范疇，能很好地克服傳統臨床考核的種種不足，使臨床醫學生的能力得到全面培養與評估。Mini-CEX最突出的特點是實時反饋模式，在運用Mini-CEX對臨床醫學生的臨床實踐能力進行評估后，老師能夠立即對學生的考核結果給予反饋，讓學生明確其不足之處并指導其進行改進，同時帶教老師也可根據不同學生的特點進行針對性的教學，做到有的放矢[6]。此外，傳統教學方法缺乏對于醫患溝通、人文關懷等方面的關注，而Mini-CEX則可以及時發現臨床醫學生在此方面的不足，通過真實醫療場景的實踐強調醫患溝通能力，讓學生有切身的感受，從而全面提高其職業素養[7]。實施Mini-CEX還具有方便、簡易、省時的特點，評測可在任意時間、任意場地開展，每次只耗時20 min左右，且無需其他設備。根據心臟外科的教學特點，本研究重新改良設計Mini-CEX量表內容，將其應用于本科實習生床旁教學，從研究結果來看，實習生臨床綜合能力得到全面提升，T2理論成績、患者滿意度等方面也明顯優于傳統教學方法。Mini-CEX對于操作技能提升也有一定的幫助，盡管本文結果未見顯著性差異，在以后的研究中通過擴大樣本量或延長研究時間可能會得出陽性結果，當然Mini-CEX也可以與其他教學方法聯合應用，從而進一步增強學生的臨床操作能力。除此以外，在臨床教學中應用Mini-CEX仍具有一些局限性，如考核老師在測評時可能會存在一定的主觀性，從而對結果產生偏差[8]，此外，部分學生認為測評占用時間、流于形式，接受程度不高[9]，這些問題都需要在以后的教學研究中進一步探索解決。

綜上所述，將Mini-CEX應用于心臟外科實習生教學，可解決現行臨床實踐考核中存在的考核內容不全面、缺乏人文關懷等方面的內容、無實時反饋環節等不足之處，突出臨床綜合能力培養，達到提高臨床本科生實踐培養質量的目的。