鄱陽湖血吸蟲疫區肝硬化并門脈高壓性疾病的調查分析與管理模式探討

熊萍香，周槐娜，寧 安，熊江琴

(1.江西省中西醫結合醫院消化內科，南昌 330003； 2江西省寄生蟲病防治研究所，南昌 330046)

肝硬化是消化系統的常見病，更是血吸蟲疫區的多發病。隨著病情的進展，疾病中、晚期可出現一系列并發癥，如腹水、脾腫大、側支循環建立等門脈高壓性病變，其中食道、胃底靜脈曲張破裂出血最為嚴重，如不能得到及時有效的搶救，可迅速危及生命[1-4]。不少患者因未能有效遵循醫囑而導致嚴重并發癥的發生，故良好的遵醫行為可有效地預防或延緩以上各類并發癥的發生。筆者對鄱陽湖血吸蟲疫區江西省南昌市新建區鐵河鄉、樵舍鎮開展專項調查，對村民中門脈高壓性疾病患病情況、患者對疾病的認知程度、遵醫行為以及遵醫行為偏差的原因進行統計分析，以期為鄉鎮衛生院制定門脈高壓性疾病切實可行的管理模式提供客觀依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象

對鄱陽湖血吸蟲疫區江西省南昌市新建區鐵河鄉及樵舍鎮2012年1月至2018年1月的常駐居民進行篩查，根據肝硬化門脈高壓性疾病診斷標準，選擇符合門脈高壓患者為調查對象，除外有嚴重的心、肺疾病、體質極度衰弱不能耐受胃鏡檢查者。

1.2 研究方法

1)采用自行設計的調查問卷對疫區鄉鎮衛生院負責人、入選患者進行面對面調研采訪，問卷調查內容包括：患者血吸蟲感染、病毒性肝炎、飲酒、長期服藥等病史，發病情況、臨床癥狀、治療史；患者的文化程度、對疾病的認知程度、遵醫行為及遵醫行為偏差的原因等，并建立個案卡；鄉衛生院的人員基本情況、診療設備的配置情況、鄉衛生院的經營管理狀況。

2)對入選患者進行肝功能、凝血功能、病毒標志物檢測；胃鏡或上消化道鋇劑造影檢查，了解食道胃底靜脈曲張情況；上腹部彩超檢查，了解門靜脈寬度等相關資料。

1.3 統計學方法

用SPSS10.0軟件對調查結果進行數據分析，計數資料以例數和百分數描述。

2 結果

2.1 鄉鎮衛生院的一般情況

鐵河鄉常駐居民12 483人，有3個行政村及3個分場，1個鄉衛生院，其中有4名醫生，4名護士，鄉衛生院有血細胞分析儀及生化儀各1臺，醫學顯微鏡1臺，B超1臺，無胃鏡檢查設備及X線機；樵舍鎮常駐居民40 217人，有20個行政村，1個鄉衛生院，其中有9名醫生，8名護士，有血細胞分析儀及生化儀各1臺，醫學顯微鏡2臺，B超1臺，無胃鏡檢查設備及X線機。

2.2 村民門脈高壓疾病患病情況

2012年1月至2018年1月，鐵河鄉診斷肝硬化并門脈高壓患者33例，男21例，女12例，平均年齡48.3歲。樵石鎮診斷肝硬化并門脈高壓患者72例，男43例，女29例，平均年齡49.6歲。兩地區肝硬化病因詳見表1，兩地區肝硬化門脈高壓的患病情況見表2。

表1 兩地區肝硬化病因

肝炎后指乙型病毒性肝炎和丙型病毒性肝炎后，混合性指乙型病毒性肝炎或丙乙型病毒性肝炎和酒精性肝炎混合，其他包括長期服藥、循環障礙、自身免疫性肝炎以及部分原因不明等。

表2 兩地區肝硬化門脈高壓的患病情況

*其中上消化道大出血3例，#其中上消化道大出血7例。

2.3 患病村民對疾病的認知

兩地區患病村民對疾病的認知情況見表3。

表3 兩地區患病村民對疾病的認知情況

2.4 患病村民的遵醫行為

兩地區患病村民遵醫行為情況見表4。

表4 兩地區患病村民遵醫行為情況

2.5 患病村民遵醫行為偏差的原因

患病村民遵醫行為偏差的原因主要是：1)兩地區村民文化程度偏低，依從性較差，見表5。2)村民經濟困難不愿就診，見表6。3)交通不便影響就診。大部分村民居住地距離衛生院較遠，見表7；出行工具多采用公交車、自行車、步行或出租車，而出租車很少，公交車僅有2路可到達，擁有私家汽車的鐵河鄉僅有3人(占9.1%)，樵石鎮僅有8人(占11.1%)。4)兩地區鄉鎮衛生院均未定期向村民開展肝硬化并門脈高壓性病變的知識培訓及相關健康知識的宣教工作。

表5 兩地區患病村民文化程度

表6 兩地區患病村民年收入情況

表7 兩地區患病村民居住地離衛生院的距離

3 討論

目前，國內外十分重視社區對高血壓、糖尿病、惡性腫瘤等常見的慢病管理模式的完善與實施。但查閱近10年來的文獻資料[5]發現，鄉鎮衛生院對所轄區域肝硬化-門脈高壓性疾病的管理模式的相關研究卻比較少。隨著多年來我國血吸蟲防治工作的開展，鄱陽湖血吸蟲疫區的疫情基本得到控制，血吸蟲病患者的數量明顯減少，根據本調查發現，2012年1月至2018年1月6年來南昌市新建區鐵河鄉及樵舍鎮這兩個血吸蟲疫區晚期血吸蟲病患者都僅有1個，但是這兩個區域肝硬化并門脈高壓性疾病的患者卻也不少，肝炎病毒、酒精等仍是導致這類慢性疾病的主要病因，與其他文獻[6-12]報道一致。而且本調查顯示，這兩個鄉鎮慢病患者的自我管理和社區衛生管理也比較差，以至于嚴重并發癥發生率較高，危及患者生命。這兩個鄉鎮衛生服務的可及性普遍較差，具體表現如下：鄉鎮衛生院醫務人員少，與村民數量相比嚴重不足；衛生院的健康宣教工作缺乏，村民文化水平低，導致患病村民對自身病情了解不足，重視不夠，健康意識薄弱，并發癥的預防措施明顯不夠；鄉鎮衛生院基礎醫療設備簡陋，對于發生的一些急危重并發癥處治能力較差，一些上消化道大出血的患者因得不到及時的搶救而危及生命，故大多患病村民選擇離家更遠的上級醫院救治；村民的經濟因素、就診時交通不便等。所以就鄉鎮衛生院目前的防治模式與人們的防治需求有很大的脫節，導致患者的生命安全得不到保障。幫助鄉鎮衛生院建立一套完整的、切實可行的肝硬化門脈高壓性疾病的管理模式顯得非常重要。

要建立一套完善的管理模式，需要國家、地方政府及衛生人員共同努力[13-15]。首先，隨著國家醫療政策的進一步完善，全民基本衛生保健服務全面覆蓋，村民的就醫報銷比例進一步提高，使更多的村民能負擔得起衛生保健服務，進一步提高了貧困人口的衛生服務的可及性[16]。其次，加快醫聯體的建設，幫助建立一支穩定的基層衛生醫療的人才隊伍，確保衛生服務的可持續性[17-19]。隨著三級甲等醫院對鄉鎮衛生院的精準幫扶政策的推行，上級醫院定期對鄉鎮醫務人員進行相關醫學知識培訓，增加對該病的充分認識；幫助培養更多內鏡醫師、彩超醫師，提高基層醫師的診斷水平；為合作單位患者開辟綠色通道，患者可以定期到上級醫院進行胃鏡及彩超檢查，或上級醫院定期下派人員到鄉鎮衛生院對患者進行胃鏡或彩超等檢查，方便患者就醫，幫助患者早期了解食道胃底靜脈曲張、門脈高壓性胃病等情況，嚴重的可以做預防性的靜脈套扎、硬化劑治療或外科手術治療，減少上消化道大出血等嚴重并發癥的發生率。再次，重視宣教工作。加強對患病村民的相關健康知識宣教工作，讓村民適當掌握該病的相關知識，并對患病村民制定登記卡，定期上門或電話回訪，督促患者平時的飲食、服藥情況及復診，增加患者治療的依從性。最后，政府加大鄉鎮衛生院建設的投入，增加鄉鎮衛生院的醫療設備，比如胃鏡，以保障衛生服務的順利進行。

通過各地政府及衛生部門的相互協作，完善新政策下的鄉村衛生服務一體化[20-22]，對農村地區該類患者建立以預防為主、治療與監測并重的管理模式并推廣應用，為最大程度地保障人民的生命安全具有重要的現實意義。