急診經皮冠狀動脈介入治療患者術后感染與院內主要不良心臟事件相關性研究

王 磊，段媛媛，張 璐，孟榮英△

1.北京京煤集團總醫院心血管內科(北京102300)；2.解放軍總醫院第三醫學中心心血管內科(北京100039)

急診經皮冠狀動脈介入治療術(Percutaneous coronary intervention，PCI)是急性冠脈綜合征治療的主要手段，通過導管術將已經閉塞或者嚴重狹窄的冠狀動脈管腔進行疏通，達到改善心肌的血流灌注和改善缺氧缺血癥狀，具有創傷性小，安全性高的特點，目前在臨床上應用極為廣泛。急診PCI治療期間由于為侵入性操作，手術暴露在醫院環境中，部分患者會發生術后感染，成為影響到手術治療效果的主要因素，甚至可引起患者死亡。急診PCI手術之后患者發生主要不良心臟事件(Major adverse cardiac events，MACE)是影響患者預后的主要因素之一，發生率可達15%～35%，主要是由于術中支架、球囊的刺激可引起血管內皮的損傷及血小板活化及炎癥反應，從而引起血栓形成，導致再狹窄的發生，從而誘發MACE，近年來臨床應用氯吡格雷、阿司匹林、他汀累藥物和藥物支架等治療，術后MACE有所下降，但是仍然發生率很高[1-4]。臨床研究顯示，年齡、高血脂、高血糖、高血壓、冠狀動脈多支病變、心功能的分級等與急診PCI術后MACE的發生關系密切[5-6]，但是術后感染是否對患者術后MACE存在影響，臨床尚無相關研究。本研究對PCI治療患者術后感染與院內MACE的相關性進行了研究，探討術后感染和院內MACE的預防策略。

對象與方法

1 研究對象 收集醫院2016年1月至2018年12月行急診PCI治療的420例，納入標準：①患者臨床資料完整。②急診PCI支架植入治療成功。③年齡大于18歲，性別不限。排除標準：①伴有惡性腫瘤，嚴重的其他系統疾病。②心肌病、心肌炎、先天性心臟病、心臟瓣膜病等其他心臟疾病。③非心源性死亡癥。④參與其他臨床研究者。⑤妊娠期及哺乳期婦女。

2 研究方法 發放問卷，觀察內容包括患者性別、年齡、吸煙史、飲酒史、合并癥、急性冠脈綜合征類別、病變血管數目、病變類型、有無心力衰竭、支架個數、術后有無發生感染、感染部位、感染病原菌檢測結果、術后有無發生MACE。術后感染的診斷符合原衛生部頒布的《醫院感染診斷標準》。院內MACE包括嚴重心律失常、心源性休克、心力衰竭、急性支架血栓、晚期肺水腫、心肺復蘇、心搏驟停、心源性死亡。

3 統計學方法 數據應用SPSS19.0軟件進行統計學分析，計數資料采用率表示，進行精確概率法進行檢驗，相關性分析采用Pearson相關性分析，P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

1 患者臨床特征分布構成比 420例患者臨床特征及構成比，見表1。

表1 患者臨床資料分布構成比

2 患者術后感染發生情況 38例術后發生感染，感染率為9.05%，均為單一部位感染，感染部位分別為呼吸道感染19例、泌尿道感染9例、穿刺部位感染5例、其他部位5例，分別占50.00%、23.68%、13.16%、13.16%，見表2。

3 患者術后感染患者病原菌檢測結果 38例感染患者送檢分泌物培養出病原菌21株，分別為革藍陰性菌14株，革藍陽性菌7株，分別占66.67%、33.33%，感染病原菌為銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、金黃色葡萄球菌，分別占23.81%、23.81%、19.05%，見表3。

表2 患者術后感染部位分布構成比

表3 術后感染患者感染病原菌分布及構成比

4 患者院內MACE發生情況 術后53例發生院內MACE，發生率為12.62%，其中嚴重心律失常、心源性休克、心力衰竭、急性支架血栓、晚期肺水腫、心肺復蘇、心跳驟停、心源性死亡的發生率分別為8.10%、4.05%、4.52%、3.57%、5.00%、5.48%、7.62%、3.81%，見表4。

表4 患者院內MACE發生率

5 術后感染與無感染患者院內MACE發生率比較 術后感染患者11例發生院內MACE，發生率為28.95%，無感染患者42例發生院內MACE，發生率為10.99%，感染患者嚴重心律失常、心源性休克、心力衰竭、急性支架血栓、晚期肺水腫、心肺復蘇、心跳驟停、心源性死亡的發生率分別為18.42%、13.16%、13.16%、10.53%、18.42%、15.79%、21.05%、10.53%，無感染患者分別為7.07%、3.14%、3.66%、2.88%、4.45%、4.45%、6.28%、3.14%，比較差異有統計學意義(P<0.05)，見表5。

6 術后感染率與院內MACE發生率之間的相關性 Pearson相關性分析術后感染率與院內總MACE發生率及各類型MACE之間均有正相關性(P<0.05)，見表6。

表5 術后感染與無感染患者院內MACE發生率比較

表6 術后感染率與院內MACE發生率之間的相關性

討 論

急診PCI是一種急診微創手術，是急性冠脈綜合征等心臟疾病的主要治療方法，通過導管術將已經閉塞或者嚴重狹窄的冠狀動脈管腔進行疏通，達到改善心肌的血流灌注和改善缺氧缺血癥狀，從而改善患者預后，急診PCI雖然為微創手術，但是仍然有一定的創傷性。臨床研究顯示[8-10]，部分患者術后可發生感染，成為影響預后的主要因素之一，如患者年齡較大、合并多種基礎性疾病、心功能分級高、支架植入個數多、有其它侵入性操作、住院時間長，術后更容易發生感染。抑或支架含有的抗增殖藥物以及聚合物涂層會對內皮細胞功能產生一定程度的影響，部分無法降解的聚合物在血管之中長時間積累進而導致炎癥[7]。本研究對急診PCI手術患者術后感染狀況進行了研究，結果顯示感染率為9.05%，與臨床報道感染率接近[8-10]，分析感染部位分布，以呼吸道、泌尿道及穿刺部部位感染為主，主要與醫院環境的特殊性、探視人員頻繁出入、氣管插管導致病原菌侵入、術后的誤吸及返流等有關。分析感染病原菌的分布，以革藍陰性菌為主，常見的病原菌為銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、金黃色葡萄球菌，以上病原菌均是引起感染術后醫院感染的最常見病原菌。

MACE是急診PCI術后最常見的問題，是嚴重影響到患者急診PCI治療效果的因素之一。急性冠脈綜合征患者本身存在冠狀動脈的炎性反應，動脈斑塊穩定差，由于患者急診PCI手術是球囊和金屬支架等均可對血管壁形成機械損傷及牽拉刺激，導致內皮損傷，導致血小板活化和炎細胞的聚集、釋放，誘發術后血管再次的閉塞、微血栓等，引起MACE發生[11-15]。炎癥反應和血小板在急診PCI術后MACE發生中起到極為重要的作用，炎癥反應可導致斑塊破裂，即使行PCI手術，在術后如炎性反應強烈，仍然可導致患者再次病情加重，炎癥反應已經成為術后發生MACE的關鍵因素。本研究對急診PCI術后院內MACE發生率進行了研究，結果顯示MACE發生率為為12.62%，其中嚴重心律失常、心源性休克、心力衰竭、急性支架血栓、晚期肺水腫、心肺復蘇、心搏驟停、心源性死亡均有出現。臨床研究顯示[5-6,16-18]，急診PCI患者病變支數、支架個數、血脂水平、糖尿病史等均為患者術后發生MACE的獨立影響因素[19-20]，而且隨著術后時間延長，MACE發生率隨之增高，但是術后感染是否對MACE發生率存在影響，臨床尚無相關研究，本研究對術后感染因素對術后院內MACE發生狀況進行了研究，結果顯示術后感染患者MACE發生率為28.95%，無感染患者院內MACE發生率為10.99%，感染患者無論是總MACE發生率還是不同類型MACE發生率均明顯高于無感染患者，提示感染與MACE之間關系密切，進一步進行相關性分析，結果顯示Pearson相關性分析術后感染率與院內總MACE發生率及各類型MACE之間均有正相關性，表面隨著感染率的增高MACE發生率隨之增高。分析原因，可能是由于感染可引起機體炎癥反應出現，導致白細胞介素、腫瘤壞死因子等炎性因子水平明顯升高，影響到冠狀動脈血管內皮出現炎性反應，同時如患者發生呼吸道感染，肺功能收到影響容易出現肺水腫。

綜上，急診PCI治療患者術后感染明顯增加院內MACE發生率，應術后積極預防感染發生，以降低MACE發生率。為了降低急診PCI患者術后感染和院內MACE的發生，可以從以下方面進行預防：①建立完善的醫院感染制度，增強感染防控意識。②醫院和科室內要有專職醫院感染控制人員對醫療用品進行病原微生物監測，分析患者發生醫院感染的原因，反饋給醫護人員，進行及時改正。③醫護人員在治療操作過程中要嚴格無菌操作，避免發生醫源性交叉感染。④患者如術前合并多種基礎疾病，應積極治療，尤其是合并糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等疾病患者，更要做好術后感染的預防。⑤對急診PCI手術患者做好術后護理，如及時的口腔護理、吸痰、尿道護理等，降低醫院感染的發生。⑥對術后容易發生感染高危患者及感染患者，最好給予單獨病房入住。⑦術后做好術后感染和院內MACE的監測，一旦發生醫院感染，要積極治療，預防感染誘發MACE發生。