清創(chuàng)術(shù)和傷口Ⅰ期縫合治療腹股溝疝無張力修補(bǔ)術(shù)后補(bǔ)片感染療效觀察

王 鐸，李 勝

1.西安醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院普外科(西安710038)；2.陜西省榆林市第二醫(yī)院(榆林 719000)

腹股溝疝發(fā)病機(jī)制主要包括先天性解剖異常、后天性腹壁薄弱或缺損、腹內(nèi)壓力增高等因素，手術(shù)治療是唯一有效的治療方式[1-2]。開放式腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)通過生物合成材料加強(qiáng)腹股溝管后壁進(jìn)行修補(bǔ)，彌補(bǔ)了因不在正常解剖部位的組織強(qiáng)行拉攏、縫合而造成的張力大和部分嚴(yán)重?fù)p傷或腹壁筋膜較薄弱而無法采用自身筋膜修補(bǔ)等不足，具有創(chuàng)傷小、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)勢(shì)[3]。臨床常用的有平片無張力修補(bǔ)術(shù)(Lichtenstein術(shù))、疝環(huán)填充式無張力修補(bǔ)術(shù)(Rutkow術(shù))及腹膜前間隙無張力修補(bǔ)手術(shù)(開放TEP術(shù))[4]。近年來，隨著無張力疝修術(shù)的普遍推廣，各種材料的補(bǔ)片廣泛使用導(dǎo)致補(bǔ)片感染發(fā)生率呈逐年上升的趨勢(shì)。一旦患者出現(xiàn)補(bǔ)片感染，單純長(zhǎng)期換藥治療效果不佳，臨床多通過手術(shù)取出感染補(bǔ)片，結(jié)合創(chuàng)面負(fù)壓引流技術(shù)和傷口換藥治療[5]。本研究通過回顧性分析傷口Ⅰ期縫合治療在補(bǔ)片感染清創(chuàng)術(shù)中的應(yīng)用，取得較好的療效。現(xiàn)報(bào)告如下。

對(duì)象與方法

1 研究對(duì)象 收集2013年5月至2017年2月經(jīng)我院診治的腹股溝疝無張力修補(bǔ)術(shù)后補(bǔ)片感染84例。納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)中證實(shí)為腹股溝疝并行無張力修補(bǔ)術(shù)；全身癥狀表現(xiàn)為發(fā)熱，局部癥狀表現(xiàn)為疼痛、紅腫、竇道形成及膿性分泌物；經(jīng)手術(shù)和細(xì)菌培養(yǎng)證實(shí)為補(bǔ)片感染。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并腹股溝區(qū)腫瘤或外傷；行皮膚竇道及消化道造影檢查排除腸瘺；臨床資料信息不完整；存在手術(shù)禁忌證；無法積極配合完成治療及隨訪者。根據(jù)手術(shù)方法的不同，將84例分為研究組和對(duì)照組各42例。本研究通過我院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

2 治療方法 所有患者術(shù)前均常規(guī)取傷口分泌物進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)，并于術(shù)中再次取傷口內(nèi)層分泌物進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)。患者取仰臥位，常規(guī)鋪巾消毒，給予0.2%利多卡因行原手術(shù)切口處局部浸潤(rùn)麻醉。由竇道外口注入亞甲藍(lán)，在原手術(shù)切口處切開皮膚，分離皮下瘢痕組織后切開腹外斜肌腱膜，提起腹外斜肌腱膜，鈍性分離。然后切除慢性感染竇道和壞死組織，提起感染的補(bǔ)片和周圍炎性組織，銳性分離。術(shù)中因補(bǔ)片與腹外斜肌腱膜、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌等嚴(yán)重粘連，盡可能貼緊平片進(jìn)行分離，注意術(shù)中精索、腹壁下血管和腹膜的保護(hù)。止血后，采用過氧化氫和稀釋活力碘反復(fù)沖洗創(chuàng)面，并經(jīng)腹壁置入高負(fù)壓引流裝置。對(duì)照組患者使用紗布填塞傷口，每日換藥至傷口愈合；研究組患者采用2-0 Prolene線Ⅰ期全層縫合傷口。引流管直至每日引流液<5ml時(shí)拔除，術(shù)后給予敏感抗生素治療。57例行Lichtenstein術(shù)患者均取出補(bǔ)片，27例行Rutkow術(shù)患者均取出補(bǔ)片及網(wǎng)塞。

3 觀察指標(biāo) 記錄兩組患者疝的類型、手術(shù)類型、補(bǔ)片類型、病原菌分布、感染癥等臨床資料，比較兩組住院時(shí)間、抗生素時(shí)間及傷口愈合情況。術(shù)后隨訪821個(gè)月，觀察患者傷口及疝復(fù)發(fā)的情況。傷口愈合級(jí)別：甲級(jí)：術(shù)后1215d拆線，同時(shí)拔除引流管；乙級(jí)：15d內(nèi)未拆線，繼續(xù)引流或再次開放換藥治療。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)。P0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 兩組患者一般資料的比較 兩組患者性別、年齡、病情及病原菌分布等一般資料的比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2 兩組患者圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)的比較 研究組患者住院時(shí)間及抗生素使用時(shí)間顯著短于對(duì)照組(P0.05)；研究組甲級(jí)愈合率83.33%(35/42)較對(duì)照組0%高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)。見表2。

表2 兩組患者圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)的比較

3 隨訪結(jié)果 術(shù)后隨訪8～21個(gè)月，所有患者無疝復(fù)發(fā)，手術(shù)部位無紅腫、積液、破潰溢液或者竇道等現(xiàn)象發(fā)生。

討 論

腹股溝疝是指腹股溝區(qū)域腹壁存在缺損，有突向體表的疝囊結(jié)構(gòu)，腹腔內(nèi)的器官或組織可通過先天或后天形成的腹壁缺損進(jìn)入疝囊[6]。臨床上將疝分為兩種：直疝是指內(nèi)容物自腹壁下動(dòng)脈內(nèi)側(cè)的直疝三角區(qū)直接突出，不經(jīng)過內(nèi)環(huán)；斜疝是指疝囊自腹壁下動(dòng)脈外側(cè)的腹股溝管深環(huán)處突出，向內(nèi)下，向前經(jīng)外環(huán)口脫出，有時(shí)可進(jìn)入陰囊，在腹股溝疝的發(fā)生率較高[7]。若不及時(shí)給予有效治療，可導(dǎo)致疝囊進(jìn)行性增大，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)嵌頓，且長(zhǎng)時(shí)間的嵌頓可導(dǎo)致疝內(nèi)容物壞死，嚴(yán)重威脅患者生命。傳統(tǒng)的疝修補(bǔ)術(shù)以組織之間的張力為原理進(jìn)行縫補(bǔ)，強(qiáng)行拉攏腹股溝區(qū)的筋膜、肌肉、韌帶等組織，改變?cè)薪M織的正常解剖結(jié)構(gòu)，腹股溝區(qū)的縫合在修復(fù)腹壁缺損的同時(shí)增大了缺損部位張力，導(dǎo)致患者術(shù)后腹股溝區(qū)疼痛、恢復(fù)慢。其中縫合處的不同組織結(jié)構(gòu)和過大張力導(dǎo)致疝的復(fù)發(fā)率較高。無張力疝修補(bǔ)術(shù)以不改變正常組織結(jié)構(gòu)為前提，利用人工合成的網(wǎng)片材料料對(duì)腹外疝的先天性或后天性腹壁缺損進(jìn)行修補(bǔ)。隨著無張力疝修補(bǔ)術(shù)在治療腹股溝疝的臨床應(yīng)用及研究，其優(yōu)越性得到了充分的肯定[8]。Lichtenstein術(shù)和Rutkow術(shù)是臨床經(jīng)常采用的術(shù)式，其中Lichtenstein術(shù)以修補(bǔ)薄弱或缺損的腹橫筋膜為主，可加強(qiáng)腹股溝管后壁的堅(jiān)硬度，操作簡(jiǎn)單，但縫合過程中需盡量避免神經(jīng)，必要時(shí)可預(yù)防性神經(jīng)切除，減少術(shù)后慢性疼痛的發(fā)生率；Rutkow術(shù)通過將網(wǎng)片和平片結(jié)合，將錐形充填物填塞疝環(huán)于腹膜前間隙并與四周組織固定，使內(nèi)環(huán)口封閉，薄弱缺損的內(nèi)環(huán)結(jié)構(gòu)加強(qiáng)，當(dāng)腹壓增大時(shí)，充填物可使腹腔壓力向四周分解擴(kuò)散以降低腹股溝疝術(shù)后的復(fù)發(fā)率，更適合修補(bǔ)缺損較大的腹股溝疝，尤其是腹股溝斜疝，但由于疝環(huán)充填修補(bǔ)術(shù)所用的網(wǎng)塞較大，易發(fā)生變形或移位，難以達(dá)到完全平整，加上疝環(huán)充填物所形成的腔隙，增加了積液積血甚至補(bǔ)片感染的機(jī)會(huì)[9]。本研究根據(jù)患者病情，個(gè)體化行Lichtenstein術(shù)57例，Rutkow術(shù)27例，術(shù)后均無慢性疼痛的發(fā)生。近年來，隨著各種人工合成補(bǔ)片的廣泛應(yīng)用，術(shù)中操作的不規(guī)范，適應(yīng)證把控及補(bǔ)片材料選擇不當(dāng)，導(dǎo)致術(shù)后感染的發(fā)生率較高[10]。感染可表現(xiàn)為切口紅腫或沿皮膚縫線周圍少量濃汁的流出；或表現(xiàn)為深層組織廣泛的壞死性筋膜炎及補(bǔ)片感染，需要長(zhǎng)時(shí)間住院、靜脈輸注抗生素、再次手術(shù)取出補(bǔ)片等治療。

補(bǔ)片感染作為其最嚴(yán)重的常見并發(fā)癥之一，需手術(shù)沿竇道切開組織，將膿腔完全敞開[11]。研究[12]表明，多數(shù)補(bǔ)片感染患者為細(xì)菌感染，致病菌以金黃色葡萄球菌為主。本研究也有類似發(fā)現(xiàn)，(58/84)患者細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果呈陽(yáng)性，其中金黃色葡萄球菌檢出率為(35/58)。本研究中(68/84)患者補(bǔ)片卷曲并浸泡在膿液中，對(duì)于補(bǔ)片與腹外斜肌腱膜、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌等嚴(yán)重粘連的患者采取貼緊平片分離，將感染的補(bǔ)片和周圍炎性組織進(jìn)行銳性分離，并且術(shù)中注意保護(hù)精索、腹壁下血管和腹膜等，所有患者均未發(fā)現(xiàn)術(shù)后組織損傷及創(chuàng)面感染的發(fā)生。本研究中所有患者術(shù)前排除腸瘺的發(fā)生；完全取出感染的補(bǔ)片、網(wǎng)片及感染組織；術(shù)中置入高負(fù)壓引流裝置；且徹底清除感染灶后未置入新補(bǔ)片，因后期患者可通過傷口局部纖維瘢痕形成一道自身腹壁強(qiáng)化，亦不會(huì)導(dǎo)致術(shù)后疝的復(fù)發(fā)；發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)時(shí)間的隨訪中所有患者手術(shù)部位無紅腫、積液、破潰溢液或者竇道等現(xiàn)象發(fā)生，臨床可根據(jù)上述方面減輕二次手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。如果出現(xiàn)疝復(fù)發(fā)需再次修補(bǔ)的情況，需等到感染傷口徹底愈合，國(guó)外學(xué)者認(rèn)為以69個(gè)月為最佳[13]。在趙鳳林[14]等研究中，結(jié)果表明行清創(chuàng)術(shù)及傷口Ⅰ期縫合者，愈合率高，平均住院時(shí)間短，住院費(fèi)用低，且疝復(fù)發(fā)率低。本研究中研究組患者采用Ⅰ期全層縫合傷口，對(duì)照組采用紗布填塞傷口，發(fā)現(xiàn)研究組的住院時(shí)間及抗生素使用時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，說明清創(chuàng)術(shù)后行Ⅰ期傷口縫合可促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)，減少用藥時(shí)間，以降低長(zhǎng)期使用抗生素產(chǎn)生的副作用及治療費(fèi)用，與上述研究結(jié)果類似。本研究認(rèn)為可通過以下幾方面降低補(bǔ)片感染發(fā)生的幾率：①術(shù)前行充分檢查及術(shù)區(qū)皮膚準(zhǔn)備，合并低蛋白血癥、免疫功能障礙、糖尿病等易感因素的患者需積極糾正；②預(yù)防性使用抗生素并符合抗生素使用原則，確保手術(shù)時(shí)血流和切口達(dá)到有效的藥物濃度；③術(shù)中補(bǔ)片的放置應(yīng)大小適中、平整，嚴(yán)格按照無菌要求操作；④無張力疝修補(bǔ)時(shí)腹壁兩邊游離的皮下組織與補(bǔ)片形成無效腔，易存留積液，增加感染機(jī)會(huì)，故術(shù)中需正確放置引流，引流管于引流液每日<5ml時(shí)拔除較好；⑤絲線易隱藏細(xì)菌引起的傷口感染的概率要比單絲縫線高，單絲可吸收縫線植入組織后反應(yīng)輕微，能保持抗張強(qiáng)度，不隱藏細(xì)菌，建議使用可吸收縫線或單股不吸收縫線。

綜上所述，腹股溝疝無張力修補(bǔ)術(shù)后補(bǔ)片感染患者清創(chuàng)術(shù)后行傷口Ⅰ期縫合，可明顯縮短抗生素使用時(shí)間及住院時(shí)間，臨床應(yīng)充分考慮患者感染時(shí)間和補(bǔ)片類型等因素給予個(gè)體化方案，并從多方面預(yù)防無張力修補(bǔ)術(shù)后感染的發(fā)生。