術前物理治療和宣教對肺功能不全老年患者上腹部手術后譫妄發生的預防價值*

王根保,吳 論△,彭學強,朱小兵,夏 瑩,陳海生

(廣州中醫藥大學附屬中山醫院:1.麻醉科;2.普外科,廣東中山 528400)

胸部物理治療是一種發展成熟且被臨床研究證明了的一種安全、有效、價廉的物理治療手段，在預防和治療術后肺部并發癥(postoperative pulmonary complications,PPC)中得到了臨床的肯定[1]，而宣教對提高患者物理治療依從性和治療效果發揮重要作用。術后PPC仍然是威脅腹部手術老年患者生命安全的嚴重并發癥,肺部感染、肺不張及低氧血癥等肺部并發癥導致老年患者術后譫妄發生率升高[2]。術后譫妄是老年手術患者最常見的并發癥，在擇期非心臟手術后發生率為15%～25%，而腹部大手術發生率高達50%[3]。但是譫妄的治療策略和藥物選擇余地很少，且存在很大的局限性，非藥物方法預防譫妄發生就顯得非常重要。研究表明，術前接受30 min的物理治療教育和呼吸運動訓練能減少老年患者腹部手術后呼吸系統并發癥[4]；而術前物理治療及宣教對術后譫妄發生是否有預防作用還未見報道，本研究探討術前物理治療及宣教對肺功能不全老年患者上腹部手術譫妄發生的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 研究經本院醫學倫理委員會批準且患者簽署知情同意書。選擇本院2016年10月至2018年5月擇期全身麻醉下行上腹部手術并能配合肺功能測定的肺功能不全老年患者183例，性別不限，年齡60～80歲，美國麻醉醫師協會(ASA)分級Ⅰ～Ⅲ級，術前簡易智力量表(mini-mental state examination，MMSE)≥20分。測定依據1 s用力呼氣容積/用力肺活量%(FEV1/FVC%),FEV1占預計值百分比(FEV1%pred)及FVC占預計值百分比(FVC%pred)將肺功能異常患者分為：輕度肺功能異常(FEV1/FVC% 70%～79%，FEV1%pred、FVC% pred均70%～79%)，中度肺功能異常(FEV1/FVC% 50%～69%，FEV1%pred、FVC%pred均50%～69%)，重度肺功能異常(FEV1/FVC%、FEV1% pred、FVC% pred均小于或等于49%)。排除標準：不能完成肺功能測定、急性失血性貧血者、術后嚴重并發癥送入重癥監護病房(ICU)的患者。將入選患者分為對照組(n=93)和試驗組(n=90)。兩組患者的年齡、手術類別、ASA分級、肺功能異常分級等一般情況比較差異無統計學意義(均P>0.05)，見表1。

1.2術前物理治療和宣教 術前，對照組：病房護士術前3 d發放物理治療宣教手冊并由患者自己獲取相關信息；試驗組：除接受宣傳手冊外，術前3 d由經過訓練的護士對患者進行物理治療，并就宣教手冊對患者進行物理治療教育，以及呼吸和咳嗽練習訓練且至少完成3次重復訓練。術前物理治療及呼吸咳嗽訓練：(1)練習胸式呼吸；(2)術前每天練習深呼吸10次，每次30 min；(3)由治療護士使用扣擊法行胸部物理治療；(4)鼓勵和指導患者有效咳嗽。術前教育側重于術后肺部并發癥及其預防知識教育，并告知患者術后早期下床活動和自主呼吸練習。術后，所有患者都進行標準化的早期下床活動和自主呼吸練習。術后自主呼吸練習：10次緩慢深呼吸后咳嗽3次，1次/h，共2組。不接受其他呼吸物理治療措施。

表1 兩組患者一般資料比較

1.3麻醉方法 患者進入手術室后建立靜脈通道，輸注乳酸鈉林格氏液10 mL·kg-1·h-1，面罩吸氧，氧流量5 L/min。監測有創動脈血壓、心電圖、脈搏血氧飽和度、腦電雙頻指數(BIS)。麻醉誘導：靜脈注射咪達唑侖0.04 mg/kg、依托咪酯0.2～0.3 mg/kg、舒芬太尼0.3 μg/kg和順式阿曲庫銨0.15 mg/kg，氣管插管后行機械通氣，維持呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)35～45 mm Hg。術中靜脈輸注異丙酚2～5 mg·kg-1·h-1和瑞芬太尼0.2～0.4 μg·kg-1·min-1,按需靜脈注射0.05～0.10 mg/kg順式阿曲庫銨以維持麻醉，術中患者BIS維持在40～60，血壓維持在正常血壓的±20%，如超出，給予血管活性藥物麻黃素或尼卡地平。如果患者心率持續1 min以上未達到50次/min，則注射0.5 mg阿托品。術畢監測治療室(PACU)復蘇，術后采用患者自控靜脈鎮痛，鎮痛藥物：舒芬太尼100 μg、右美托咪定100 μg和托烷司瓊6 mg，用生理鹽水稀釋到100 mL，負荷量2 mL，背景輸注速率2 mL/h，自控鎮痛(PCA)量0.5 mL，鎖定時間15 min，維持視覺模擬評分(VAS)<3分。為減輕導尿管引起的躁動，術前利用利多卡因乳膏對導尿管進行潤滑。

1.4譫妄評估 由接受過譫妄評估培訓且對患者的麻醉、手術情況不知情的專人進行術后譫妄評估。參照美國精神病學協會《精神病的診斷和統計手冊》第5版制訂的譫妄評定法(confusion assessment method，CAM)標準：(1)急性起病，病情波動；(2)注意力不集中；(3)思維無序；(4)意識水平改變。如果患者特征(1)、(2)存在，加上(3)或(4)的任意1條，即可診斷譫妄。術前1 d訪視患者，術后當天，術后1、2、3 d用CAM評估患者意識、認知、定向、思維、精神運動等方面的變化。如果術后3 d患者神經、心理表現均正常，則結束隨訪。對符合CAM標準的患者，連續評估直至恢復正常或出院。

1.5術后PPC PPC診斷基于臨床癥狀包括咳嗽、咳痰、發熱、低氧血癥[動脈血氧分壓(PaO2)<80 mm Hg]或指脈氧低于92%、呼吸困難，且術后肺部胸片或CT較術前有明顯新增改變(胸腔積液、肺不張、肺部分實性改變、肺部炎性浸潤擴展等)。PPC包括術后肺炎、肺不張、胸膜滲出、肺栓塞、呼吸衰竭、氣胸、急性呼吸窘迫綜合征等，合并上述任意1種情形，均視為PPC。

1.6評價指標 記錄兩組術前,術中,術后1、2、3 d PaO2,二氧化碳分壓(PaCO2),血氧飽和度(SaO2)等數值，記錄術中出血量、手術時間、術中補液量、自主呼吸恢復時間、拔管時間、PACU停留時間及術后1、2、3 d的譫妄發生情況。記錄術后3 d低氧血癥、肺不張、肺部感染等發生情況。

2 結 果

2.1兩組患者術中情況比較 兩組患者術中出血量、手術時間和術中補液量差異無統計學意義(P>0.05)；與對照組比較，試驗組患者自主呼吸恢復時間、拔管時間及PACU停留時間縮短，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者術中情況比較

a：P<0.05,與對照組比較

2.2血氣分析比較 與術前比較，兩組患者術后1、2、3 d PaO2均降低，對照組術后1、2、3 d SaO2降低，PaCO2升高(P<0.05)；與對照組比較，試驗組術后1、2、3 d PaO2、SaO2升高，PaCO2降低(P<0.05)。見表3。

表3 兩組不同時點血氣指標比較

a：P<0.05，與同組術前比較；b：P<0.05，與對照組相同時間點比較

表3 兩組患者術后PPC的比較[n(%)]

a：P<0.05,與對照組比較

表4 兩組患者譫妄發生率的比較[n(%)]

a：P<0.05,與對照組比較

2.3兩組患者術后PPC比較 與對照組比較，試驗組患者PPC總發生率降低，肺不張、肺部感染及低氧血癥發生率降低，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表3。

2.4兩組患者術后譫妄發生比較 兩組患者譫妄主要發生在術后1 d，與對照組比較，試驗組患者譫妄總發生率較對照組降低，差異有統計學意義(P<0.05)，見表4。

3 討 論

本研究對象均為老年肺功能不全患者，其年齡、性別比例、BMI、術前ASA分級、MMSE評分、手術種類、術中輸補液量及術中出血量等差異均無統計學意義(P>0.05)，因此可排除術后兩組PPC和譫妄的發生差異與上述因素有關。

本研究發現，術前試驗組患者術后自主呼吸恢復時間、拔管時間、PACU停留時間較對照組縮短，術后PaO2和SaO2更高，術后肺不張、肺部感染、低氧血癥等PPC明顯低于對照組(P<0.05)。胸部物理治療主要是通過體位變化、呼吸控制、氣道清潔技術等方法促進肺不張的部位再膨脹，保持足夠的、適當的通氣，幫助移除氣道中過度的分泌物，協助體位的擺放，減輕疼痛等。術前經過物理治療和教育培訓的患者術后進行呼吸練習依從性提高，更加自覺進行呼吸練習，這有利于降低患者術后肺部并發癥發生率，特別是肺不張的發生[5]；同時術前及術后吸氣肌訓練能有效改善老年患者腹部手術圍術期心肺功能和機體運動能力，減輕患者的焦慮情緒，提高患者圍術期的生活質量[6]。研究表明，年齡、手術類型、手術時間及合并慢性阻塞性肺疾病是腹部手術術后PPC的獨立危險因素[7]。因本研究對象為肺功能不全老年患者，所以觀察到術后PPC發生率較高，但通過物理治療和宣教能有效減少術后PPC的發生。

本研究試驗組患者術后譫妄總發生率為27.8%，而對照組為37.6%，比譚剛等[8]研究數據偏高，可能是本研究對象均為老年患者有關；本課題前期研究結果也表明，肺功能不全特別是重度肺功能不全患者術后譫妄發生率升高[9]。多項研究表明，低氧血癥是術后譫妄發生的獨立危險因素。腹部手術患者由于受手術、麻醉及患者潛在肺功能損害的影響，肺順應性降低，導致肺不張，術后易發生低氧血癥[10-11]。術前胸部物理治療和術后呼吸鍛煉雖然簡單，但對減輕患者術后疼痛和焦慮，改善生活質量，有效恢復術后肺不張的肺膨脹，減少低氧血癥和肺部感染的發生具有重要意義[6，12]。由于中樞神經系統對缺氧十分敏感,缺氧會導致中樞神經系統遞質乙酰膽堿的減少,從而導致譫妄的發生[13]。由此推測，對照組由于術后肺不張等原因導致低氧血癥發生率升高，術后譫妄的發生率也升高。術后兩組患者均采用了標準化的恢復流程，因此試驗組患者譫妄總發生率低于對照組的原因是試驗組患者在術前進行了胸部物理治療和宣教。

綜上，術前胸部物理治療及宣教有利于降低老年肺功能不全患者上腹部手術后譫妄和PPC的發生。因此，術前胸部物理治療和宣教干預措施對老年上腹部手術具有重要意義。