社區延續護理對居家胰島素注射患者管理的效果

陸梅 賀黎明 蔣麗娜 劉穎 徐佳玲

摘 要 目的：評價社區延續護理對居家胰島素注射患者的管理效果。方法：采用整群入組方法選取2018年7月—2019年1月在中心全科團隊內進行家庭醫生簽約管理的糖尿病居家胰島素注射患者117例。將西區、北區全科團隊簽約的患者作為對照組（60例），采用常規門診管理方法；將中遠、東區全科團隊簽約的患者作為觀察組（57例），在門診管理基礎上增加社區延續護理方法。兩組研究隨訪周期均為24周。采用問卷調查了解患者的胰島素規范注射知識掌握程度，采用焦慮自評量表（SAS）和胰島素注射評分標準分別評估患者的焦慮狀態和規范注射技術得分。結果：24周后，觀察組的胰島素規范注射知識掌握以及規范注射技術得分明顯高于對照組（P<0.01）；SAS得分明顯低于對照組（P<0.01）。觀察組空腹血糖和糖化血紅蛋白達標率均較干預前有顯著提高（P<0.01），但觀察組優于對照組（P<0.05）。結論：社區延續護理有助于患者掌握胰島素注射知識、規范化注射技術、降低因注射而引發的焦慮情緒，并可提高患者空腹血糖和糖化血紅蛋白達標率，值得推廣。

關鍵詞 糖尿病；延續護理；胰島素規范化注射；家庭醫生制

中圖分類號：R587.1 文獻標志碼：A 文章編號：1006-1533（2019）14-0029-03

Effect of community continuing nursing on the management of patients with insulin injection at home

LU Mei， HE Liming， JIANG Lina， LIU Ying， XU Jialing

（General Practice Department of Yichuan Community Health Service Center of Putuo District， Shanghai 200065， China）

ABSTRACT Objective： To evaluate the management effect of community continuing nursing on insulin injection patients at home. Methods： A total of 117 patients with diabetes mellitus insulin injections who were contracted by family doctors in the general practitioner team of the center from July 2018 to January 2019 were selected by the whole group enrollment method. The patients contracted by the general practitioner teams in the Western and Northern Areas were taken as the control group with 60 cases， and the routine outpatient management method was adopted； the patients contracted by the general practitioner team of Zhongyuan and Eastern Areas were taken as the observation group with 57 cases， and community continuing nursing method was added on the basis of the outpatient management. The follow-up period of both groups was 24 weeks. Questionnaire survey was conducted to understand the patients knowledge of insulin standard injection， the anxiety status and standard injection technique scores were evaluated by self-rating anxiety scale（SAS） and insulin injection scoring standard. Results： After 24 weeks， the scores of knowledge and technology of insulin injection in the observation group were significantly higher than those in the control group（P<0.01）. SAS score in the observation group was significantly lower than that in the control group（P<0.01）. The fasting blood sugar and glycosylated hemoglobin in the observation group were significantly higher than those before intervention（P<0.01）， but the observation group was better than the control group（P<0.05）. Conclusion： Community continuous nursing is helpful for patients to master the knowledge of insulin injection and standardized injection technology， reduce the anxiety caused by injection and improve the rate of reaching the standard of fasting blood sugar and glycosylated hemoglobin， which is worth popularizing.

KEY WORD diabetes； continuing nursing； standardized injection of insulin； family doctor system

胰島素治療是實現良好血糖控制的重要措施之一。然而，在接受胰島素治療3和6個月的患者，血糖達標率僅為36.2%和39.9%，患者注射技術不規范是重要原因之一[1]。社區糖尿病患者自行注射胰島素存在普遍不規范的現象，主要表現在重復使用針頭現象嚴重、注射前核對劑量缺失、注射前排盡空氣執行率低、進針角度不正確、消毒行為及拔針不規范等[2]。改善注射技術，可以提高患者胰島素治療依從性，將血糖控制在理想水平，延緩并發癥發生，降低醫療費用，提高生活質量[3]。延續護理是指通過一系列的行動設計用以確保患者在不同的健康照護場所及同一健康照護場所受到不同水平的協調性與延續性的照護。社區延伸護理及居家護理服務已成為當前社區醫療衛生發展的主流之一[4]。本文報道在家庭醫生制下，采用社區延續護理管理居家胰島素注射患者的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用整群入組法選取2018年8月—2019年1月在普陀區宜川街道社區衛生服務中心全科團隊內進行家庭醫生簽約管理、并定期用醫保結算開具胰島素筆注射針頭進行居家注射的2型糖尿病患者117例，均符合1999年WHO糖尿病診斷標準[5]，用胰島素筆進行居家注射≥1個月。將西區、北區內簽約的患者作為對照組；將中遠、東區內簽約的患者作為觀察組。觀察組57例，其中女性27例，男性30例，平均年齡（68.92±5.18）歲，胰島素注射時間（7.32±6.21）年。對照組60例，其中女性29例，男性31例，平均年齡（69.84±6.35）歲，胰島素注射時間（8.01±5.97）年。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05）。排除視力和認知障礙者，合并糖尿病嚴重并發癥或其他心腦血管疾病者。患者均知情同意，自愿參加該研究。

1.2 方法

對照組采用門診護理管理方法，由門診糖尿病管理護士為患者進行門診預約，開展個體化健康教育指導、發放教育資料、示范胰島素筆注射技術，每季度舉辦糖尿病專題講座，協助家庭醫生完善患者的糖尿病健康檔案。

觀察組在門診護理管理基礎上，增加社區延續護理方法。（1）組建社區延續護理小組：總護士長任組長，由3名主管護師、3名護師組成，平均工作年限17.6年，其中2名護士進行糖尿病管理護理。干預前全體成員進行2周集中培訓，統一問卷調查問話和注射技術評價方法，考核合格后方可開展工作。（2）干預方法與頻次。糖尿病管理小組成員與患者建立微信或通訊聯系，實施連續性管理；主動與患者家屬保持聯系，接受家屬針對糖尿病自我管理方面的電話或門診咨詢。每2周對患者進行電話訪視，每月家庭訪視1次，對胰島素注射患者及家庭成員（主要是配偶、子女）進行胰島素注射知識講解，示范正確的注射方法，現場察看患者的注射過程，糾正錯誤行為。（3）其他干預措施。包括①心理護理；②飲食指導；③運動療法；④藥物治療；⑤血糖監測；⑥低血糖預防與處理。

兩組均干預24周。采用胰島素規范化注射知識問卷[6]、焦慮自評量表（SAS）[7]和胰島素注射評分標準分別評估患者干預前和干預后24周時的胰島素規范化注射知識得分、焦慮程度和胰島素注射評分。

1.3 評估方法

采用胰島素規范化注射知識問卷[5]，內容包括胰島素注射相關知識（8個條目），得分范圍0～8分，得分越高，知識掌握程度越好。所有問卷采用護士與患者面對面提問、當場填寫完成的方式。

SAS共20項內容，每項問題后面有4個評分選擇，1分代表沒有或很少有，2分代表小部分時間有，3分代表相當多時間有，4分代表絕大部分或者全部時間有。分數越高，表示癥狀越嚴重[7]。焦慮總分低于50分者為正常；50～60分者為輕度，61～70分者是中度，70分以上者是重度焦慮。

參照《中國糖尿病藥物注射技術指南（2016版）》[8]制定胰島素注射評分標準，共20個條目，總分100分，分值越高，表示注射技能越好。>80分代表完全掌握、50～80分為部分掌握、<50分為不能掌握。

1.4 統計學方法

采用SPSS 17.0軟件進行統計學分析，計數資料用百分率（%）表示，行χ2檢驗，計量資料用均數±標準差表示，行Z檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組胰島素知識、規范化注射及焦慮情緒比較

干預24周后，觀察組的胰島素規范注射知識掌握以及規范注射技術得分明顯高于對照組（P<0.01）；觀察組的焦慮情緒平均得分明顯低于對照組（P<0.01）；見表1。

2.2 兩組干預前后血糖和糖化血紅蛋白達標率

干預前兩組血糖和糖化血紅蛋白達標率無統計學意義（P>0.05，表2）。干預后觀察組的空腹血糖、糖化血紅蛋白達標率較干預前有顯著提高（P<0.01）；且達標率優于對照組（P<0.05，表2）。

3 討論

我國胰島素注射患者的血糖達標率不高的重要原因之一就是胰島素注射技術不規范，重復使用針頭現象普遍存在。隨著新醫保政策的出臺，使注射針頭變為醫保支付，從源頭上大大降低了胰島素治療的糖尿病患者經濟負擔，為推行胰島素筆規范化注射提供了有力保障。

胰島素治療是一項長久的行為，需要患者具備專業的理論知識和操作技能，通過自我管理實施和維持治療的有效率。社區延續護理通過一系列個體化、專業化、甚至強化方法，通過多途徑、建立家庭-社區-醫院的延續護理模式，幫助患者掌握胰島素注射知識和技能，最終達到規范化注射目標，減少技術錯誤。本研究顯示，兩組患者在干預實施的24周內，都未出現新發的脂肪增生人數，說明注射技術的規范可以避免脂肪增生的發生[9-10]。