2型糖尿病合并高血壓的維持性血液透析患者透析過(guò)程中血壓的臨床特點(diǎn)

郭學(xué)娜

[摘要] 目的 探討2型糖尿病合并高血壓的維持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）患者透析過(guò)程中血壓的臨床特點(diǎn)。方法 選取41例MHD高血壓患者，根據(jù)患者是否合并2型糖尿病分為糖尿病組（n=21）和非糖尿病組（n=20）。分別檢測(cè)兩組患者臨床及生物學(xué)指標(biāo)、透析過(guò)程中收縮壓和舒張壓的平均值及血壓變異系數(shù)。結(jié)果 糖尿病組和非糖尿病組比較脈壓差（P=0.00），收縮壓平均值（P=0.00），舒張壓變異系數(shù)（P=0.14），NT-proBNP（P=0.00）差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 糖尿病MHD患者透析過(guò)程中血壓較非糖尿病MHD患者有顯著差異。

[關(guān)鍵詞] 維持性血液透析;糖尿病;高血壓

[中圖分類號(hào)] R692.5 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A ? ? ? ? ?[文章編號(hào)] 1672-4062（2019）06（b）-0053-03

[Abstract] Objective To investigate the clinical characteristics of blood pressure during dialysis in patients with type 2 diabetes mellitus complicated with hypertension and maintenance hemodialysis（MHD）. Methods 41 patients with MHD hypertension were enrolled. The patients were divided into the diabetic group（n=21） and the non-diabetic group（n=20） according to whether the patients had type 2 diabetes. The clinical and biological indicators of the two groups， the mean value of systolic and diastolic blood pressure during dialysis and the coefficient of blood pressure variation were measured. Results The pulse pressure difference （P=0.00）， mean systolic blood pressure （P=0.00）， diastolic blood pressure coefficient of variation （P=0.14）， and NT-proBNP （P=0.00） were statistically different between the diabetic group and the non-diabetic group（P<0.05）. Conclusion The blood pressure of diabetic MHD patients is significantly different from that of non-diabetic MHD patients during dialysis.

[Key words] Maintenance hemodialysis; Diabetes; Hypertension

近年來(lái)糖尿病引起的終末期腎病腎衰竭的患者快速增長(zhǎng)，一些研究發(fā)現(xiàn)糖尿病患者較非糖尿病患者的死亡率更高，糖尿病是尿毒癥患者死亡率高的最主要危險(xiǎn)因素[1]。該研究對(duì)糖尿病合并高血壓的血液透析患者的透析過(guò)程中血壓的臨床特點(diǎn)進(jìn)行探討，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 ?對(duì)象與方法

1.1 ?研究對(duì)象

隨機(jī)選取航空總醫(yī)院血液凈化中心近期無(wú)急性心血管事件及心律失常的41例確診患有高血壓的維持性血液透析患者，男21例，女20例，平均年齡（58.8±11.6）歲;透析3個(gè)月以上，每周高通透析3次，每次4 h，KV/V>1.4，心功能1～3級(jí)（NYHA分級(jí)），糖尿病患者糖化血紅蛋白均小于7.5%，血糖控制良好，均使用自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺。根據(jù)是否患糖尿病分為糖尿病組21例，非糖尿病組20例。引起腎衰竭的疾病包括糖尿病腎病、慢性腎小球腎炎，高血壓腎病、多囊腎。兩組年齡、透析齡、干體重、脫水量、KV/V等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表1。

1.2 ?觀察方法和指標(biāo)

2017年6月分別對(duì)研究對(duì)象采集透析前外周靜脈血，主要檢測(cè)指標(biāo)包括：尿素清除指數(shù)（KV/V），血肌酐（SCR），血紅蛋白（HGB），白蛋白（ALB），N末端腦鈉肽（NT-proBNP），超敏C反應(yīng)蛋白（hsCRP）等。

血壓測(cè)量：所有患者血液透析前均平臥位休息10分鐘后測(cè)量非內(nèi)瘺側(cè)血壓，透析過(guò)程中每小時(shí)及結(jié)束后測(cè)定血壓并記錄，連續(xù)記錄2周，分別求收縮壓、舒張壓、脈壓的平均值，及透析過(guò)程中收縮壓變異系數(shù)及舒張壓變異系數(shù)（變異系數(shù)CV=血壓標(biāo)準(zhǔn)差與均值的比值）。

1.3 ?統(tǒng)計(jì)方法

應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用（x±s）表示，符合正態(tài)分布的運(yùn)用獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 ?結(jié)果

2.1 ?兩組血壓的比較

糖尿病組和非糖尿病組比較脈壓差，收縮壓平均值，舒張壓CV差異有計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.2 ?生化結(jié)果的比較

糖尿病組和非糖尿病組比較NT-proBNP差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

3 ?討論

近年糖尿病導(dǎo)致尿毒癥的患者在我國(guó)呈明顯增長(zhǎng)趨勢(shì)，研究發(fā)現(xiàn)在我國(guó)大中城市中，糖尿病已經(jīng)逐漸取代慢性腎炎，成為導(dǎo)致尿毒癥的第一大病因[2]。許多研究發(fā)現(xiàn)糖尿病MHD患者更易患心腦血管疾病，死亡率較非糖尿病MHD患者更高[3]。Racki等對(duì)100例非糖尿病MHD患者和44例糖尿病MHD患者進(jìn)行6年隨訪，糖尿病MHD患者生存率明顯低于非糖尿病患者，心、腦血管并發(fā)癥及外周血管病為糖尿病MHD患者死亡的主要因素[4]。董芍芍觀察30例糖尿病MHD患者，合并高血壓及心血管并發(fā)癥較非糖尿病MHD患者明顯升高[5]。

高血壓是維持性血液透析（MHD）患者最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，長(zhǎng)期的高血壓會(huì)造成左心室肥大，左心室擴(kuò)大，心肌缺血及心力衰竭，導(dǎo)致心血管疾病患病率、死亡率增加[6]。脈壓（PP）提示動(dòng)脈順應(yīng)性及僵硬度，PP增高提示動(dòng)脈順應(yīng)性下降，僵硬度升高，是死亡和心血管事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[7]。張國(guó)娟等[8]觀察36例穩(wěn)定維持性血液透析患者，分為糖尿病組及非糖尿病組，發(fā)現(xiàn)糖尿病組透析前血壓明顯高于非糖尿病組，平均舒張壓無(wú)明顯差異，糖尿病組患者透析后舒張壓下降幅度明顯高于非糖尿病組，低血壓的發(fā)生率明顯升高。該研究發(fā)現(xiàn)糖尿病患者透析過(guò)程中SBP平均值及PP較非糖尿病患者增高明顯，而DBP與非糖尿病患者無(wú)明顯差別，與文獻(xiàn)報(bào)道一致。可以得出糖尿病MHD患者顯著增高的SBP是造成PP增高的主要原因。越來(lái)越多的研究發(fā)現(xiàn)，血壓變異（BPV）與心腦血管事件密切相關(guān)，透析過(guò)程中血壓變異與死亡率相關(guān)。Methods.We等[9]分析了德國(guó)1255糖尿病血液透析患者的數(shù)據(jù)得出透析中血壓變異是心血管疾病死亡的預(yù)測(cè)因子。本研究顯示糖尿病與非糖尿病患者相比，隨著超濾量的增加，舒張壓逐漸下降，透析過(guò)程中舒張壓變異系數(shù)明顯高于非糖尿病患者，提示透析過(guò)程中糖尿病組患者舒張壓波動(dòng)較大，考慮這與糖尿病患者動(dòng)脈僵硬度及自主神經(jīng)調(diào)節(jié)功能異常有關(guān)。因此糖尿病MHD患者應(yīng)控制血壓，尤其是收縮壓，同時(shí)注意舒張壓下降幅度，降低PP有利于改善糖尿病MHD患者的預(yù)后。

大量研究顯示NT-proBNP是反映體內(nèi)心肌細(xì)胞受到容量負(fù)荷和壓力負(fù)荷的最敏感和特異性指標(biāo)，作為心血管疾病診斷、治療及預(yù)后評(píng)價(jià)指標(biāo)[10]。SUN等[11]的前瞻性研究發(fā)現(xiàn)NT-proBNP是預(yù)測(cè)心血管猝死、充血性心力衰竭、心肌梗死、腦卒中等發(fā)病率、病死率的重要指標(biāo)。趙娜等[12]發(fā)現(xiàn)MHD患者中NT-proBNP水平普遍顯著升高，并且與左心室功能密切相關(guān)，是一個(gè)早期增大及評(píng)估患者心功能的重要標(biāo)志物。林建春等[13]發(fā)現(xiàn)糖尿病患者的NT-proBNP濃度及合并左室擴(kuò)大明顯高于非糖尿病患者。該研究中糖尿病組透析前NT-proBNP濃度較非糖尿病組明顯升高，與文獻(xiàn)報(bào)道一致。這可能與糖尿病患者因?yàn)檠堑挠绊懜菀壮霈F(xiàn)高容量負(fù)荷、高血壓、高血糖，導(dǎo)致心肌肥大、室壁增厚、心室擴(kuò)大，刺激NT-proBNP分泌明顯增加有關(guān)。

綜上所述，該研究顯示糖尿病合并高血壓的MHD患者收縮壓平均值、脈壓差舒張壓變異系數(shù)、NT-proBNP等方面均較非糖尿病MHD患者有顯著差異，而血壓、脈壓、血壓變異系數(shù)、心功能均與患者預(yù)后及死亡率相關(guān)，這可能是導(dǎo)致糖尿病MHD患者高死亡率的原因。

[參考文獻(xiàn)]

[1] ?Fo1ey RN，Collins AJ.End-stage renal di sease in the United States：an update from the United States RenalData System[J].J Am Soc Nephrol，2007（18）：2644-2648.

[2] ?吳國(guó)鋒，陳銳，李怡.新增血液透析患者的流行病學(xué)特點(diǎn)和變化趨勢(shì)[J].廣東醫(yī)學(xué)，2017，38（s1）：215-218.

[3] ?林靜，丁小強(qiáng).慢性腎臟病患者的心血管疾病危險(xiǎn)因素及其治療現(xiàn)狀[J].上海醫(yī)學(xué)，2014，37（5）：368-372.

[4] ?Racki S，Zaputovic Ll.Comparision of survival beteen diabetic and nor diabetic patients on maintenance hemodialysis：a single centre experience[J].Diabets Res clin Pract，2007，75（2）：169-175.

[5] ?董芍芍.影響糖尿病腎病尿毒癥預(yù)后的相關(guān)因素及防治的探討[J].安徽醫(yī)學(xué)，2005，26（2）：122-123.

[6] ?Akeda A，Toda T，F(xiàn)ujii T，et al.Discordance of influence of hypertension on mortality and cardiovascular risk in hemo-dialysis patients[J].Am J Kidney Dis，2005（45）：112-118.

[7] ?Shoji T，Emoto M，Shinohara K，et al.Diabetes mellitus，aortic stiffness，and cardiovascuar mortality in end-stage renal disease[J].J Am Soc Nephrol，2001（12）：2117-2124.

[8] ?張國(guó)娟，黃雯.糖尿病與非糖尿病血液透析患者血壓差異的探討[J].中國(guó)血液凈化，2010，9（10）：206-209.

[9] ?Mcfarlane si，Salifu Mo.Anemia and cardiovascular disease in diabetic nephropathy.Current diabetes reports，2006，6（3）：213-218.

[10] ?劉惠蘭，李國(guó)剛.腦鈉肽對(duì)維持性血液透析患者心功能不全診斷價(jià)值的臨床研究[J].北京醫(yī)學(xué)，2008，30（4）：227-229.

[11] ?Sun L，Sun Y，Zhao X，et al.Predictive role of BNP and NT- pro BNP in hemodialysis patients[J].NephronClin Pract，2008，100：c178-c184.

[12] ?趙娜，秦曉新，翟紅霞.維持性血液透析患者血漿NT-proBNP水平與心功能評(píng)價(jià)的相關(guān)性研究[J].Chineses Journal of intergrative medicine on cardio-cerebrovascular disease，2012，10（12）：1436-1437.

[13] ?林建春，于華.腦鈉肽前體對(duì)于糖尿病透析患者心功能評(píng)價(jià)的臨床意義[J].武警醫(yī)學(xué)，2013，24（5）：417-419.

（收稿日期：2019-03-19）