理清思路改革才能走得長遠

文丨本刊記者 孫夢 劉也良 王祎然

截至2018年年末，河南省總人口數達1.09 億，其中，居住在鄉村的常住人口為4638 萬人。近年來，為滿足數量龐大的農村人口的看病就醫需求，河南衛生健康工作一直在夯實基層上持續發力。由“強縣級”轉向“強縣域”的過程中，改革者們面臨哪些困惑和困境，又有怎樣的感悟和思考？

“多一層”管醫保，是利還是弊？

在河南省著力構建緊密型醫共體的諸多因素之中，保證醫保基金“不穿底”，是重要的改革動力。記者在采訪中了解到，2018年，河南省鄲城縣的縣域內就診率超過86%，而另外不足14%的外轉患者，卻花費了超過40%的城鄉居民醫保資金。

基于此，鄲城縣在緊密型醫共體改革中，專門在醫健體集團內部組建了醫保監管中心，負責對醫共體成員單位和轄區內的民營醫院開展檢查和抽查，針對掛床、冒名頂替現象和合理用藥、合理檢查等進行監管。

“醫共體成立后，醫保監管比原來多了集團這一層級。現在，我們的醫保基金分為4級監管：第一級是縣醫保局，第二級是縣衛生健康委，第三級是集團，第四級是社會輿論、院外監督員和媒體。”鄲城縣人民醫院院長于健表示，目前，他所在的鄲城縣第一醫療健康服務集團的縣域外轉診率從今年年初的7.97%降低到2.98%，民營醫院住院次均費用同比下降20.22%、住院日均費用同比下降11.17%，其中的“頭功”，當屬醫保監管中心。

多了集團這一層監管者，自然有利于提升醫保基金管理的專業度。但縣級醫療機構只有審核的責任，并沒有對應的獎懲或者管理權限，也就是說一旦發現問題，縣級醫院只能將相關材料報送給縣衛生健康委和縣醫保局，沒有監管權利；民營醫院在醫共體內部，除了接受醫保基金審核，尚沒有其他分工。這樣的安排是否有違鼓勵民營醫院參與醫共體建設的初衷？作為醫共體牽頭單位的縣級醫院，一旦民營醫院出現騙保等問題，又是否應該承擔相應的責任？

鄲城縣衛生健康委主任付登霄認為，由于民營醫院的資產所有者是個人，民營醫院參與醫共體建設，是機制上的合作，很難與集團做到人、財、物上的整合。按照鄲城的改革思路，民營醫院的醫保基金分配和管理屬于醫共體，醫保基金跟著病人走，由所屬醫療集團按照購買服務的方式進行支付。除此之外，鄲城縣民營醫院的日常管理由集團屬地化管理，醫療業務指導、規范和監管等由集團負責。

然而，改革腳步越是走在前頭，一些問題就越需要想在前面。比如，醫保基金結算“跟著病人走”，如何更好地設計集團內部和集團間的結算流程，讓基金結算更加準確高效？怎樣更合理地撥付醫保基金、避免醫院墊付？此外，在行政權責劃分上，政府相關部門肩負醫保基金管理職責，醫共體集團可以開展內部管理，但并沒有被賦予監管權力，更沒有監管的責任和義務。因此，要做好醫共體建設新形勢下的醫保基金管理，相關政府部門如何做到不是一放了之，而是科學監管？

“先立后破”還是“先破后立”？

今年3月底，河南省衛生健康委發布《關于全面推進縣域綜合醫改工作的通知》，強調各地在推進緊密型醫共體建設、整合城鄉醫療衛生資源時，要按照“先立后破、不立不破”的要求，把握好改革的順序和節奏。

記者了解到，河南省息縣從2018年10月開始，將緊密型醫共體建設納入重要議事日程，由息縣人民醫院和息縣第二人民醫院兩家二級縣級綜合醫院為牽頭單位，縣中醫院和縣保健院分別參與，組建兩個縣域醫療健康服務集團。為推進和保障改革，縣衛生健康委很快將醫院管理相關職能移交給了兩大集團，從今年年初，醫保資金也已開始打包支付給集團。

然而，舊的機制已破，新機制卻尚未建立。為了承接管理職能，兩大醫健集團開始籌建設置“一辦五部”（黨政辦公室、醫療服務部、人力資源部、計劃財務部、健康管理部、后勤保障部），但相關負責人員的人事安排遲遲未定。

“‘先破后立’不失為一種改革思路，但它需要‘過渡期’，許多工作都處于‘邊干邊摸索’的狀態。”息縣衛生健康委醫改辦副主任楊威介紹，按照新的制度設計，醫保資金已經從醫健集團的“外部收入”變為“內部成本”，但在實際操作中，這樣的觀念轉變尚未完成。其造成的直接結果是，今年第一季度，息縣兩大醫健集團的醫保資金花費已經超支，為接下來的管理敲響了警鐘。

楊威表示，接下來，集團相關人員會陸續任命到位，許多配套工作也將逐步捋順和落實。但很多問題仍然需要探索，例如醫保如何細化資金撥付，在推進上下轉診時，如何界定差異化報銷標準？醫共體建設之后，各層級醫療衛生機構分別可以收治哪些病種，如何明確病種價格等，也需要在利益博弈后，盡快形成統一共識。

村級如何從改革中獲益？

采訪中記者發現，緊密型醫共體改革，讓河南省許多鄉鎮衛生院的業務能力和服務量明顯提升。然而，作為基層醫療體系“網底”的村一級醫療衛生機構，在改革中卻少了點存在感。

周口市衛生健康委副主任劉雙國：

各縣情況不同，醫共體建設經驗也不能生硬照搬，要根據自身情況開展探索。目前，想在更大范圍內推開改革，最難解決的就是醫保打包付費的問題。一些人認為，管理醫保資金是一項權利，很多機構不愿意放掉權利。其實，如果把醫保具體工作放權給醫療集團，醫保局就能把主要的精力放在做好基金監管上，將會大大減輕醫保部門的壓力。

周口市衛生健康委體改處處長王學平：

醫共體如果是發動機，醫保就是燃油，沒有油，發動機是發動不起來的。

河南省鄲城縣第一醫療健康服務集團醫生正在進行遠程會診。

“開展醫共體建設后，集團牽頭醫院的管理理念和水平很重要。總院長不僅要能力強、思路清晰，更重要的是要有大局意識。”河南省衛生健康委主任闞全程說，醫共體改革后，縣醫院肩負著發展鄉鎮和村級衛生機構的責任，不應將其看作不良資產。配合總額預付，醫保管理部門將醫保基金撥給集團，這也倒逼縣醫院不能把所有錢都花在自己身上，要通過資源和患者下沉，把更多病人留在鄉鎮衛生院和村衛生室，才能結余更多的醫保資金。“下一步，我們將按照縣醫院、鄉鎮衛生院和村衛生室的收治病種，并配合醫保差異化報銷、藥品耗材一體化管理等手段，讓各級機構通過種好‘自留地’和‘責任田’，回歸各自功能定位。”

為保證上述目標的實現，保障鄉村兩級機構在改革中力量不削弱，監管和考核就成為衛生健康行政部門職能轉變的重頭戲。原來，衛生部門傳統的考核評價機制針對的是醫療機構，手段和目的很清晰。而接下來的考核評價對象是醫共體，這對衛生行政部門來說是全新的挑戰。“要實現新的管理目標，就需要一些新的方法和手段，比如實施院長年薪制、重新設定考核指標等。”付登霄說。

支撐村衛生室發展的關鍵和根本在人才，而村醫的老化和短缺問題，成為影響改革持續性和基層網底衛生服務水平的最大隱患。“村醫問題的根本在于其農民身份，身份限制了鄉村兩級人才流動，不利于一體化管理，很難對優秀人才到村里工作產生吸引力。同時，現有執業助理以上資質的優秀村醫職業前景不理想，缺乏上升空間，一入村醫終身為村醫，也是影響崗位號召力的因素。”闞全程說。

退休村醫保障差的問題也還沒有解決。“村醫65 歲退休后，每月只有300 元的補助以及農村居民養老。”鄲城縣副縣長肖煒說，“改革還得慢慢來，作為國家級貧困縣，我們的縣級財政并不富裕，但是，對于民生領域的政策和資金投入，我們不會缺位，只會越來越多。”