醫聯體：深化認識再出發

文丨本刊記者 孫夢

作為深化醫改的主要舉措和制度創新，以及實現分級診療的重要手段和路徑，醫聯體建設被擺上重要的工作日程。截至2018年，國家要求三級醫院要全部參與醫聯體建設，提出在全國縣域內建設500 個區域醫共體，到2020年為止所有二級醫院和政府辦基層醫療機構都要全部參與醫聯體建設。

醫聯體的實施有利于優化資源結構布局，促進衛生工作和資源下沉，提升基層服務能力，提高醫療服務的整體效果，但一些專家指出，醫聯體建設也會造成三級醫院的跑馬圈地和對基層的虹吸現象。近日，在2019年度全國深化醫改經驗推廣會暨中國衛生發展高峰會議上，與會者針對這些問題展開了熱烈探討。

本期嘉賓：

國家衛生健康委醫政醫管局醫療資源處副處長 王莉莉

上海市衛生和健康發展研究中心主任 金春林

中國人民大學醫改研究中心主任 王虎峰

陜西省衛生健康委員會副廳級領導干部 安海燕

江蘇省蘇州市衛生健康委主任 譚偉良

首都醫科大學附屬北京同仁醫院常務副院長 張羅

浙江大學醫學院附屬第一醫院常務副書記 顧國煜

天津市胸科醫院院長 郭志剛

百姓受益，把管理轉為生產力

王莉莉：

2017年4月國辦出臺指導意見，明確建立責權一致的引導機制，使醫聯體成為服務、責任、利益和管理的共同體。經過發展，我國無論是醫聯體、縣域醫共體還是縣域緊密型醫療集團，都得到了長足發展，促進了縣域內就診率提升和家庭醫生簽約服務做實。

從成效上來看，通過醫聯體建設，我國的優質醫療資源實現了上下貫通，下派人才不斷增加，赴上級醫療機構學習的基層醫務人員人數也有明顯上升。公立醫院技術輻射和帶動作用得以充分顯現，基層醫療機構在醫聯體牽頭單位帶動下，在科研上取得了顯著進步。從全國層面來看，醫學影像診斷中心、醫學檢驗實驗室、病理診斷中心、血透中心等機構的數量同比提升明顯，大大提升了運行效率及專業服務的同質化水平。

王莉莉

張羅

郭志剛

王虎峰

顧國煜

張羅：

改革的目的就是把管理轉變為實際生產力，最終讓老百姓受益。我國聽力障礙標化現患率為15.84%，聽力障礙者總量超過2 億人。另一方面，耳鼻喉科在大多數三甲醫院受到的重視有限。通過專科醫聯體建設，能夠有效彌補總體資源不足、地域診療質量不平衡的問題，讓更多的患者獲得均質化服務。

為實現上述目標，北京同仁醫院牽頭成立了全國耳鼻咽喉頭頸外科聯盟，當前，全國耳鼻咽喉頭頸外科聯盟已有556 家單位。在聯盟內部，逐步構建起“主席單位——地方中心——地方醫聯體——基層醫療機構”幾個層級組成的網狀組織架構。構建這種網狀組織架構，是為了實現共享和賦能，即信息盡量透明、決策去中心化、賦能地方中心。其中，地方中心主要由省級三級醫院構成，他們要充分發揮引領和輻射作用，解決當地基層醫院解決不了的專科問題。同時，地方中心并不是各自為政、相對獨立的狀態，而是逐漸向相互協調、彼此合作的狀態轉化，遇到某個專科問題時，可在各地方中心間轉診解決，不一定必須轉診至牽頭單位。

今后，聯盟還將由地方中心與牽頭單位協同實施技術下沉和雙向轉診，通過制定常見病、多發病規范化診治模塊，開展基層巡講，搭建疾病研究網絡，協同開展多中心臨床研究，制訂和實施基層青年醫生培養計劃，提供參加各種培訓的機會等措施和手段，為地方培養高水平人才，實現分級垂直管理、技術標準推廣、臨床實驗合作、人才聯合培養，最終造福廣大患者。

郭志剛：

天津市心血管疾病死亡率常年居該市居民全死因首位，防治任務刻不容緩。作為地區內唯一一家以心胸疾病為專科的三甲醫院醫院，天津市胸科醫院于2014年10月成立天津市首家胸痛中心，并于2015年2月獲得中國胸痛中心認證，成為天津市首家獲得國家認證的胸痛中心。

金春林

安海燕

譚偉良

經過4年建設，醫院發揮專科特色，形成“胸痛中心”加專科醫聯體的特色，建設模式，并利用信息化手段，打造區域心血管疾病救治體系。2014年，天津市急性心肌梗死死亡率在全國首先出現下降“拐點”，并從2014年至2018年持續保持下降趨勢，心血管防治體系建立取得初步成績。

值得一提的是，推進整合性醫療衛生服務體系建設，三級醫院不能單純在治和救上做工作，更要發揮引領作用，通過平臺建設，把治療和預防一起做好。

認識深化，政策向做實邁進

王虎峰：

醫聯體建設大致分為4 個階段：建立階段、規范階段、標準化階段和精細化管理階段，當前全國大多數醫聯體處于第一階段。醫聯體建設，不僅是醫院和醫院的累加，也不僅是大醫院向基層“送”專家、“送”技術，它是醫療機構的組織變革過程，是“專科”+“全科”的有機結合與分工協作，也是一種新型團隊建設，醫聯體的發展過程，就是利益與責任再分配和調適的過程。

在當前的醫聯體發展中，普遍存在一些問題：緊密型醫聯體建設過度依賴一把手推動，需要黨委政府一把手親自主持、操刀、過問，否則難以撼動利益格局，很難做實。松散型聯盟往往“聯體不聯心”，大醫院的動機在于虹吸病人，而非“下沉”。醫聯體各組成單元之間缺乏激勵約束和利益分配機制，難以實現利益共享。此外，醫保、藥品供應、醫師多點執業、規范化培訓、內部制劑使用等配套政策不健全，讓醫聯體內部下轉病人難，難以脫“虛”向“實”。

要解決這些問題，需要進行醫聯體標準化建設和標化績效。醫聯體內部，少則幾十項多到100多項醫療和非醫療服務項目，不同于傳統的醫療服務，過去是在一個單元內提供服務，現在分流至其他單位內，人力資源管理、教育、培訓等成為巨大成本，需要標化，如果不解決，缺乏動力，很難考核，難以持續。通過對醫療聯合體內部的非收費項目以及成員單位之間相互提供服務的項目進行比價關系的標化，結合醫聯體的發展目標，制訂相應的績效方案，可以進一步實現管理的精細化，因此相關研究與運用，要加快推進。

顧國煜：

從2000年開始，浙江大學醫學院附屬第一醫院開始探索大型公立醫院優質醫療資源下沉。多年來，通過托管、重點協作、合作等方式與省內外83 家市、縣級醫院建立多種醫療協作關系。托管醫院9 家，優質醫療資源延伸輻射到廣東、安徽、江西、貴州、青海、新疆、四川、云南及浙江等11 個省區，構建了以浙大一院為核心的醫療聯合體。

為確保“下沉”不流于形式，浙江省衛生健康委和財政廳每年委托第三方對工作進行考核，主要考核派駐人員天數、職稱、周期等方面，初步形成了長效機制，今后還將在績效、運營、管理、合作等方面進一步深化。

下一步，浙江省醫聯體建設要著力打造“雙下沉、兩提升”升級版，鞏固深化省、市級醫院與縣級醫院的合作辦醫，推動“雙下沉、兩提升”主動對接醫共體，按照“缺什么、補什么、強什么”的要求，精準下沉城市優質醫療資源，精準提升縣域醫療質量和技術水平。

統籌協作，多方發力才能可持續

金春林：

醫療聯合體的未來走向必然是健康聯合體，在一個區域中搞醫聯體建設，如果區域醫療資源不斷擴散，服務量不斷增大，就違背了改革的初衷，因此必須將區域內發病率和患病率的持續下降，作為考核醫聯體的最主要因素。其次，醫聯體必須有醫保等相關激勵機制做保障，否則就會缺少持續發展的動力。此外，醫聯體建設對衛生健康、醫保、人事、組織等部門都帶來挑戰，需要進行相關改革。

安海燕：

陜西省醫聯體經過一段時間的試點和推廣，雙向轉診已初步形成框架。

要讓醫聯體更好地發揮作用，規范化發展非常重要。要發揮規劃的宏觀調控作用，防止各大醫院之間出現搶地盤、跑馬圈地現象。在陜西，組建醫聯體不需要行政審批，但要實行審核備案制度，對于醫聯體符不符合規劃要求和設置要求，主管部門都有明確要求，避免了建設過程中的隨意性。

醫聯體在推進過程中還存在一定問題，比如如何避免三醫聯而不動、怎樣構建醫聯體利益共享機制、醫保杠桿作用沒有很好發揮、價格政策沒有很好落地等，都需要探索完善，實現改革階段逐次提升。除此之外，民營醫院如何融入醫聯體，如何更好地發揮好自身作用，也是值得探討和關注的問題。

譚偉良：

從國際研究和實踐來看，分級診療的實質是對醫療資源進行配置，要實現這一制度安排，需要靠政府和市場兩只手，不能僅靠衛生部門自身努力、只在醫療衛生服務體系上做文章。

要推進分級診療，醫保、醫藥聯動改革始終迫切。要完善醫療保障制度，同時給基層充分賦權，切實發揮基層的“健康守門人”作用。對于基層“健康守門人”來說，有幾個權利亟待放開，包括首診權、分診權、發展權和收益權，在國際上，幾乎所有社區“守門人”都掌握醫保的審核權，只有靠基層“健康守門人”，才能管得好醫保資金，也才是實現分級診療制度的核心和關鍵點。