醫保費用結算存在的問題與對策探討

張樹親

[摘 要]隨著我國醫療體制改革的不斷深入，醫療保險參保人數逐年增加，現已基本實現醫保全覆蓋，在這樣的背景下，各地醫院要加強醫保管理，尤其要重視醫保費用結算工作，提高醫保費用結算效率和水平，為患者在使用醫療保險的過程中提供更加優質的服務，從而提高醫院經營管理水平。目前，醫院在醫保費用結算環節還存在一些共性問題，導致醫保結算工作頻頻出現失誤，影響醫院服務質量，本文主要分析了這些問題，探討了醫保費用結算工作的優化策略，旨在為相關研究提供借鑒。

[關鍵詞]醫保費用結算;醫療保險制度;醫院

doi：10.3969/j.issn.1673 - 0194.2019.16.007

[中圖分類號]R197.3[文獻標識碼]A[文章編號]1673-0194（2019）16-00-02

0 ? ? 引 言

隨著我國基本醫療保險制度的普及，醫保參保人數不斷增加，再加上人們的生活水平不斷提高，健康意識不斷增強，各大醫院常常面臨人滿為患的現象，這給醫院的醫保費用結算工作增加了一定難度。我國雖然出臺了相關醫保結算工作實施標準，但由于醫保結算環節的復雜性，在具體操作過程中很容易產生疏漏，如果醫保結算不夠科學合理，不僅會影響醫院的醫療收入，還容易引起一些參保患者不滿，從而激化醫患矛盾，不利于醫院穩定運行。因此，醫院必須有效開展醫保結算工作，深入分析當前醫保結算環節存在的問題，從醫保費用結算工作的全過程入手，對其進行優化和干預，從而提高醫院醫保結算的工作水平。

1 ? ? 優化醫保費用結算工作的重要性

1.1 ? 有利于保障患者的切身利益

醫院重視醫保費用結算工作最直接的受益者就是患者本身，通過優化醫保費用結算方式可以明確醫保患者的各類就診費用，直觀了解參保藥物和醫療項目，真正實現醫保費用結算的公開、透明，保障醫保患者的切身利益。在此基礎上，可以減少患者與醫院信息不對稱的情況，大大減少醫患矛盾，緩解醫患關系。

1.2 ? 有利于提升醫院的管理水平

醫院應優化醫保費用結算工作，建立一套完善的醫保費用結算工作制度，使醫院的醫保費用結算朝著專業化和規范化的方向發展，對具體的操作流程和工作人員進行有效管理，為醫院各項資金有效運行提供了基礎保障。在進行醫保費用結算時，會計人員要根據相應醫療賬單進行加計扣除，同時執行國家有關的醫保結算規定，了解醫院的實際收益，方便進行年終總結，及時發現醫保管理的漏洞，從而提高醫院內部管理水平。

1.3 ? 有利于國家醫療資金有效運行

醫院優化醫保費用結算工作的各項措施，有利于國家醫療資金有效運行。我國越來越重視社會保障工作，每年都有大批的專項資金用于醫保事業，醫保資金的利用率會直接影響醫保制度的實施效果。通過合理的醫保費用結算能夠一次結清本年度內所有醫保患者的住院報銷費用，保證不出現醫保補償拖欠的情況，從而才能實現年度醫保資金結余，保證國家醫療資金的安全。

2 ? ? 醫保費用結算環節存在的共性問題

2.1 ? 缺乏全面的診療記錄

醫保費用結算環節經常存在缺乏全面診療記錄的問題。患者在進入醫院進行治療的過程中，醫護人員必須建立相應的個人檔案，對看診、用藥、住院、護理等各個環節進行記錄。但是當前由于缺乏有序管理，再加上病人數量較多，在診療記錄環節往往存在一定缺失，醫護人員不能及時對患者的住院天數、檢查項目、用藥情況進行歸檔整理，使最后生成的醫療賬單存在重復記錄或漏記的現象，使醫保費用結算缺乏真實可靠的依據，會嚴重影響醫保結算的準確性和有效性。

2.2 ? 醫生與病人之間的信息不對稱

影響醫保結算真實性和準確性的因素主要有醫生與病人之間存在信息不對稱的情況。醫生在進行診療過程中，沒有與患者及其家屬進行深入細致溝通，病人及家屬對相關治療方案和用藥情況也是一知半解，也就是說，整個看病環節主要由醫務人員主導，患者很難了解全部的診療信息，再加上病人及家屬缺乏相關常識，有可能會導致藥品濫用的情況，使患者多花冤枉錢，從而嚴重降低了患者滿意程度，影響了醫院的整體服務水平。

2.3 ? 出具的費用清單不詳細

目前，醫院在開展醫保費用結算工作時，存在出具的醫保費用清單不詳細的問題。有些醫院在進行醫保費用結算時，缺乏相應的清單明細，費用清單缺乏明確的項目分類和收費標準，使之過于籠統，讓參保患者在進行結算時模棱兩可，缺乏真實有效的付費依據，導致許多患者與醫院的醫保結算科產生矛盾，產生拒絕支付的問題。造成這種現象的根本原因在于醫院醫保結算費用工作制度缺失，缺乏標準的操作流程，進而滋生了收費不合理問題。

2.4 ? 沒有及時調整用藥數量和價格

醫院的醫保管理部門在進行費用結算時，用藥數量與價格往往沒有及時調整。患者在住院治療的過程中，一般情況下，隨著住院天數的增加，用藥數量逐漸減少，如果人員缺乏準確詳細的記錄，會影響最終的費用結算數額。此外，許多國家調控的藥物在價格上不是一成不變的，有時會隨著生產成本增加或降費政策實施進行價格上調或下降，一些地方醫院在價格調整上經常存在滯后性，沒有調整相應藥品價格，導致最終費用結算結果不合理。

2.5 ? 缺乏有效的醫保費用結算審核監督機制

醫院的醫保結算工作之所以存在要共性問題，從根本上來說，主要原因在于醫院還沒有建立起完善的醫保費用核算審核與監督機制。不管是從醫保結算制度還是對醫保結算人員控制管理方面都存在一定缺失，無法全面、深入地規范醫保結算工作模式，使醫保結算亂象層出不窮，影響了醫院管理水平。

3 ? ? 醫保費用結算工作的優化策略

3.1 ? 建立健全醫保費用結算工作制度

醫院要提升醫保費用結算工作效率和水平，盡可能地減少醫保費用結算工作的失誤，就必須要建立健全相關醫保費用結算工作制度，對醫院各項診療行為進行約束和規范。第一，建立全過程診療記錄，利用信息化的管理方法對病人的病歷、檢查報告、用藥單據等進行實時記錄，從而為醫保結算工作提供準確依據。第二，建立醫患溝通交流機制，對于在治療過程中需要收費的各類檢查項目以及用藥情況，要提前與患者及家屬進行溝通，使患者全面了解診療信息，提高醫保費用結算的真實性。

3.2 ? 重視醫保報銷病種與比例的公示

醫院醫保管理部門在進行醫保結算工作時，要重視對相關醫保報銷病種、藥品報銷比例的公示，可以通過印制宣傳手冊或者繪制宣傳欄等方法向患者進行科普教育，同時要嚴格按照國家規定的結算標準進行計價和收費，使整個醫保結算環節能夠更加公開和透明，從而有效提高患者滿意度。

3.3 ? 利用醫保結算系統完善清單管理

醫院在進行醫保費用結算時，需要借助信息化管理平臺建立相應醫保結算系統，從而進一步完善醫保費用結算的清單管理。醫院醫保管理部門可以根據患者當日的用藥信息和治療情況，實行相應的日清單結算制度，這樣可以有效分散醫保結算人員的工作量，在提高醫保結算工作效率的同時，還可以提升醫保管理的信息化程度。同時，利用醫保結算系統，還可以科學控制患者住院費用，為患者提供醫保申報平臺，有利于醫院改進醫保結算工作，提高醫院的整體服務質量。

3.4 ? 確保用藥數量與價格的一致性

醫保管理部門在進行費用結算過程中，一定要確保用藥數量與價格的一致性。第一，醫院醫務人員必須增強責任意識，嚴謹對待每一位患者，準確記錄患者每天的用藥情況，將相關報告數據及時錄入醫保結算系統。第二，醫院醫保管理部門要提高自身工作水平，及時了解和關注國家出臺的相關藥品價格調控制度，并及時對相關藥物進行價格調整，同時要對患者進行說明，并與患者協調后續的治療方案，從而增加醫保結算的透明度。

3.5 ? 完善醫保結算審核與監督制度

醫院必須建立內部醫保結算審核與監督制度，并成立相應的審核監督部門。該部門的主要工作內容是通過調取患者的診療記錄和病歷等相關依據，對患者的用藥情況進行一一核查與驗證，判斷患者在治療過程中是否存在不合理收費的情況，一旦發現這類問題，要嚴格按照規定對相關涉事人員進行嚴肅處理，從而從根本上提高醫保費用結算工作的質量。

3.6 ? 提高醫保結算工作人員的綜合素質

醫院的醫保結算工作人員必須具備較高的綜合素質，不僅要具有專業的財會知識，還需要熟悉醫院的各項工作流程，具備高度的責任意識和服務意識。這就要求醫院要定期組織醫保結算工作人員進行學習和培訓，不斷提高醫保結算工作人員的專業能力。

4 ? ? 結 語

隨著我國的醫保參保人數不斷增加，醫院必須不斷優化醫保結算工作，提高醫保結算的透明度和真實性，與患者進行良好溝通，使患者能夠在醫保結算中得到更加優質的服務和看診體驗，從而凸顯醫保政策的惠民性質。

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