脛骨高位截骨聯合韌帶重建治療膝內翻畸形合并前交叉韌帶損傷

劉文斌，王磊，王文波，楊振國

膝內翻畸形既是導致膝關節骨性關節炎(knee osteo arthritis,KOA)的重要原因，也是中晚期KOA患者的常見表現，多見于中老年人。KOA患者的前交叉韌帶(anterior cruciate ligament，ACL)損傷或功能不全臨床亦不少見，超過60歲的患者常采用全膝關節置換手術(total knee arthroplasty，TKA)，對于低齡ACL新鮮損傷患者，現臨床常采用的治療方案是一期韌帶重建，根據關節功能恢復情況二期進行截骨矯形或膝關節置換[1]，這種治療方法延續時間長，2次手術增加費用和風險，關節置換雖能較快改善關節功能，但本體感覺的喪失和人工關節壽命的問題也不可忽視[2]。

隨著脛骨高位截骨術(high tibial osteotomy，HTO)的快速發展和關節鏡手術技術、器械的成熟，一期手術同時進行截骨矯正膝內翻，并利用同一切口進行自體韌帶移植重建也成為一種新的治療方案。筆者采用HTO截骨鏡下韌帶重建技術治療膝內翻合并ACL損傷，效果良好，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2015年6月—2018年2月山東中醫藥大學第二附屬醫院骨科收治的膝內翻畸形合并ACL損傷患者 11例，均于關節鏡下ACL重建的同時進行HTO截骨。其中男3例，女8例，年齡4～57(52.2±5.4)歲。KOA膝內翻平均病程(4.0±1.7)年。本研究經醫院倫理委員會批準，患者及家屬知情同意并簽署知情同意書。

納入標準: (1)病史、查體及影像學檢查提示膝內翻畸形及ACL損傷診斷明確，膝關節退變主要位于內側間室；(2)下肢力線X線片提示膝關節內翻力線異常原因為脛骨側畸形或關節內畸形；(3)側副韌帶及后交叉韌帶無損傷和明顯功能障礙；(4)ACL損傷史為6個月內的近期損傷；(5)年齡<60歲。

排除標準:(1)年齡≥60歲；(2)伴有嚴重骨質疏松；(3)ACL損傷超過6個月，下肢肌肉萎縮明顯，肌力<4級；(4)合并側副韌帶和后交叉韌帶損傷、松弛；(5)KOA外側間室退變超過Ⅱ度，髕股關節關系異常；(6)膝關節活動屈曲<90°，固定屈曲攣縮畸形>10°；(7)膝內翻來源于股骨側畸形；(8)類風濕關節炎，同側髖、踝關節病變，腦血管或脊柱病變等患側下肢存在功能障礙。

1.2 治療方法

1.2.1 術前準備：除常規實驗室檢查外，需拍攝膝關節MR、正側位X線片、下肢負重全長X線片、髕骨軸位X線片，測量下肢機械軸、關節角(joint line convergence angle, JLCA)、股骨遠端外側角(lateral distal femur angle, LDFA)以及脛骨后傾角(posterior tibial slope，PTS)、脛骨近端內側角(medial proximal tibial angle，MPTA)，確定膝內翻由冠狀面脛骨畸形引起，設定截骨合頁點和目標力線，精確計算截骨角度。

患肢支具固定，使用藥物和局部物理治療改善腫痛癥狀，以便準確獲得關節活動度等查體結果，在此期間如合并內科疾病則積極處理。術前1 d應用抗生素及氨甲環酸。

1.2.2 手術方法：采用硬膜外阻滯麻醉，平臥位，放置止血帶，C型臂透視下標記股骨頭中心和踝關節中心以便術中測量力線。關節鏡常規探查入路，觀察 ACL損傷及內、外側間室軟骨情況，如有必要進行關節內清理、半月板成形或修復。于脛骨近端內側做長約12 cm弧形切口，保護內側副韌帶和髕腱，顯露脛骨近端內側，切取自體股薄肌、半腱肌進行編織備移植。脛骨平臺下方平行于關節面打入1枚2.0克氏針進行保護，于脛骨結節內側上方打入2枚導針，指向脛腓上關節，C型臂透視確定位置良好，測量截骨高度后沿導針打入截骨板進行截骨，保留對側約1 cm骨皮質合頁，再于脛骨前方外側合頁點垂直截骨，兩截骨面夾角約110°。根據術前測量撐開截骨面，后側應略高于前側，將膝關節伸直外展，沿標記點放置力線桿進行透視，確定下肢力線滿意，根據撐開間隙如有需要植骨，則修整同種異體骨塊或自體髂骨塊打入開放楔，Tomofix鎖定鋼板固定。測量移植物直徑，于脛骨結節內側截骨線下方約1.5 cm處鉆孔制備脛骨骨道，常規股骨骨道鉆孔，引入移植肌腱，股骨側袢鋼板固定，脛骨側干預螺釘固定。沖洗后放置負壓引流管，逐層關閉切口，伸膝位直位支具固定。

1.2.3 術后處置：術后常規抗凝、預防感染治療，48 h拔除引流管后進行無負重功能鍛煉，術后2周膝關節屈伸0～90°，術后4周部分負重鍛煉，術后8周拆除支具進行完全負重鍛煉。

1.3 觀察指標 療效評估的內容包括術后截骨愈合情況；比較術前、術后的HSS評分及Lysholm 膝關節評分，評價關節功能；比較術前、術后的VAS評分，評價主觀疼痛程度；以E-Ruler軟件測量術前、術后的PTS、MPTA角度評價矯形結果。

1.4 統計學方法 采用SPSS 20.0軟件進行統計學分析。符合正態分布的計量資料用“均數±標準差”表示，多時間點采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用q檢驗。以P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結 果

本組11例患者手術均順利完成，平均手術時間(106.8±11.8)min，術中出血量(78.2±12.5)ml，術后未出現感染、內固定失效等相關并發癥。

所有患者均獲得隨訪，隨訪時間 13～25(15.4±3.3)個月。術后3個月復查X線片截骨線均達到骨性愈合(圖1)。術后6、12個月HSS功能評分、Lysholm膝關節評分明顯高于術前，VAS評分明顯低于術前(P<0.01)，關節功能恢復良好，主觀疼痛明顯緩解；術后12個月復查時2例殘留軸移試驗(+)，1例殘留Lachman試驗(++)，但關節活動功能滿意；術后6、12個月測量PTS角減小，MPTA角恢復至正常范圍，與術前比較差異有統計學意義(P<0.01)。術后12個月各項指標與術后6個月比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

注：A. MR示ACL損傷、內側間室退變； B. 測量MPTA示脛骨側內翻畸形；C. 術前測量力線； D.術后測量力線

項目術前術后6個月術后12個月F/P值HSS評分(分)43.2±5.577.3±6.4a82.1±5.9a140.02/0.00Lysholm評分(分)36.1±5.272.3±5.4a79.6±4.9a223.26/0.00VAS評分(分)7.3±1.42.1±0.8a1.7±0.9a94.45/0.00PTS角(°)7.5±3.13.6±0.5a3.6±0.5a16.55/0.00MPTA角(°)83.5±2.993.2±2.8a92.9±3.1a38.82/0.00

注：與術前比較，aP<0.05

3 討 論

膝內翻畸形是導致KOA的潛在原因，也是其進展的重要因素[3]。膝內翻畸形的定義為股骨機械軸與脛骨機械軸向外側成角超過3°，或下肢力線軸向內側偏移至脛骨平臺髁間嵴內側斜坡或更偏內的位置。HTO即通過截骨將下肢力線從退變的膝關節內側間室轉移到正常的膝關節外側間室，以減輕內側壓力，達到糾正膝內翻，延緩KOA進展，延長關節自然壽命的目的[4]。隨著手術技術和器械的改進，HTO手術已逐漸廣泛應用，手術并發癥的幾率較前極大降低，已成為治療膝內翻畸形的主流術式[5-6]。

復雜的膝關節運動包括多個旋轉軸，正常步態下脛骨在擺動階段發生內旋，在終止階段發生外旋[7]。矢狀面上因PTS的存在，脛骨平臺并不是水平的，膝關節軸向負荷時垂直剪切力將轉化為水平方向的脛骨前移推力，此推力的大小與PTS角度正相關，PTS增加10°，即使ACL完整，推力使脛骨向前平移可達6 mm[8]。ACL為阻止脛骨前移的一級穩定結構，PTS過大將使ACL承受過量的張力，這種機械性的張力疲勞引起ACL急性損傷的機會明顯加大[9]。冠狀面膝關節的內翻狀態會產生一個靜態內收力矩，使得關節周圍韌帶平衡遭到破壞，導致負重時膝關節內側間室負荷和外側結構的張力加大，內側半月板承受的壓力和ACL所承受的張力也明顯升高，因此內翻畸形的患者ACL損傷斷裂的機會較正常人更高[10]。單純行韌帶重建手術而未糾正關節角度畸形，重建的ACL仍將處于張力疲勞中，繼而發生松弛和移植失敗的幾率增大[11-12]，難以獲得滿意的遠期療效。膝內翻畸形分為關節內畸形和關節外畸形2類。由于脛骨發育畸形而引起的膝內翻屬于關節外畸形，此類患者通常更年輕，關節屈伸活動受限程度較低，通過MR及術中可觀察到其內側間室退變多屬于Kellgren—Lawrence分級Ⅰ～Ⅱ級，這類膝內翻畸形患者是HTO截骨的最優適應證，若合并ACL損傷同時進行重建，術后關節功能恢復較快，KOA進展可得到有效控制。關節內畸形為晚期KOA患者的常見并發癥，內翻多由于內側間室軟骨和半月板磨損、脛骨平臺內側軟骨下骨質塌陷等引起。此類患者除關節疼痛外，常伴有明顯的活動受限，術前評估時需要更加謹慎，術中截骨時目標力線需更偏外一些，以接近脛骨平臺外側62.5%即Fujisawa點處效果更佳，可通過術中透視判斷[13]。

膝內翻病情發展緩慢，保守治療常按照骨關節炎對癥處理，前期治療方案并不復雜，因此患者就診頻率較低，當因新鮮性ACL損傷就診時，以前的關節功能評價可能已經滯后。ACL損傷后急性期關節腫痛癥狀比較明顯，查體難以確定評價關節功能，因此前期給予積極消腫治療，鼓勵進行下肢肌肉等功能鍛煉，消腫后再進行關節檢查可獲得較準確數據。對于膝內翻合并陳舊性ACL損傷或缺失的患者，手術方式的選擇仍需謹慎，長期的膝關節功能不全常導致嚴重的軟骨和半月板損傷，術后出現關節僵硬和KOA快速進展的幾率仍然很高[14]。

國外學者報道[15]，脛骨近端穹頂樣弧形截骨的同時進行ACL重建，使部分患者在術后2年內恢復到傷前運動水平，但該手術暴露區域過大，技術較為復雜且手術時間長，因截骨線外側低于上脛腓聯合水平，還需進行腓骨截骨以減少外側支撐。脛骨上段外側閉合截骨同樣需腓骨截骨，同時還會抬高脛骨結節，并使外側結構松弛[8,16]。而內側開放截骨的技術易于掌握，降低了脛、腓骨同時截骨的不穩定、腓總神經損傷等風險，不必額外切口即可完成自體腘繩肌取腱和脛骨側通道的建立，截骨線靠近干骺端，增強穩定性和骨愈合的能力[17]。國內學者報道[18-19]，采用HTO開放截骨并關節鏡下前交叉韌帶重建術，單平面截骨，療效滿意，但尚缺乏遠期隨訪。內側開放式截骨后，脛骨結節后間隙必然增大，術中對PTS角度和脛骨結節高度、脛骨遠端外旋等改變難以精確把握，本組手術采用雙平面截骨，有效改善矢狀面單向截骨所引起的脛骨結節下移、髕韌帶拉長、髕股關節面高壓等并發癥。隨著運用計算機進行個體化導板和骨隧道設計以及術中導航機器人輔助操作技術的發展，截骨和韌帶重建手術將更加精準和微創[20]。

綜上所述，針對膝內翻畸形合并急性ACL損傷的患者，采用一期HTO內側雙平面開放式截骨結合關節鏡下自體腘繩肌腱移植重建手術，可明顯縮短治療周期，手術后膝關節疼痛癥狀緩解明顯，功能恢復良好，下肢力線也能獲得滿意矯正。但本組病例隨訪時間較短，遠期療效仍有待進一步觀察。

利益沖突：無

作者貢獻聲明

劉文斌：課題設計，實施研究，撰寫論文；王磊：實施研究，數據收集，分析整理；王文波：數據收集，分析整理，統計分析；楊振國：文獻調研與整理，論文審核修訂