闌尾引起機械性腸梗阻2例

吳釗，程華，沈威，李鎮伽

（南昌大學第二附屬醫院 胃腸外科，江西 南昌 330006）

機械性腸梗阻在臨床上較多見，引起機械性腸梗阻的原因非常多，但是因闌尾粘連卡壓腸管引起的機械性腸梗阻比較罕見，現將南昌大學第二附屬醫院近期出現的2 例闌尾引起的機械性腸梗阻報道如下。

1 臨床資料

男性患者，79 歲。因腹痛、腹脹伴肛門停止排氣排便5 d 入住當地醫院。患者于5 d 前無明顯誘因出現腹痛腹脹，腹痛呈持續性，不向其他部位放射，伴有腹脹不適持續不能緩解，無畏寒、發熱，無惡心、嘔吐，無血便、黑便等，于當地醫院經胃腸減壓、抗感染、補液及對癥支持治療無效后轉入南昌大學第二附屬醫院。起病以來，患者未排氣排便。入院查體：體溫36.5℃，心率91 次/min，呼吸20 次/min，血壓177/61 mmHg。全腹膨隆，腹軟，全腹壓痛、無反跳痛，未觸及包塊，腹部叩診鼓音，移動性濁音（-）。腸鳴音弱。輔助檢查：全腹部CT 檢查顯示升結腸管壁不均勻增厚伴近段腸管梗阻（見圖1）。血常規：白細胞計數10.24×109/L，中性粒細胞比例82.5%。入院后予以禁食、胃腸減壓、灌腸、抑酸護胃、抑酶、抗感染及營養支持治療后，患者腹脹、腹痛持續加重，經與家屬溝通后，于2019年1月17日在全身麻醉下行剖腹探查術，術中見腹腔約500 ml 淡黃色腹水，探查腸管發現距回盲部2 cm 處闌尾環繞小腸1 周，闌尾尖端附著于后腹膜形成一縮窄環（見圖2A），近端小腸明顯擴張充血，遠端部分腸管充血水腫，術中診斷機械性腸梗阻。松解闌尾尖端，見卡壓帶下小腸穿孔，腸內容物流出（見圖2B）。行近端腸管切開減壓，切除壞死段小腸和包括回盲瓣在內部分結腸后，行回腸-升結腸端側吻合術。術后予以常規抗感染、胃腸減壓、補液及營養支持等治療，15 d 后患者康復出院。

圖1 術前CT 圖

圖2 手術圖

男性患者，76 歲，因間歇性腹痛伴肛門停止排氣排便38 h入南昌大學第二附屬醫院急診科。既往體健，無腹部手術史。入院查體：腹部膨隆，未見胃、腸型及蠕動波，未見腹壁靜脈曲張，腹軟，臍周輕壓痛、無反跳痛，未觸及包塊，Murphy 征陰性，肝臟肋下未及，脾臟肋下未及。肝區腎區無叩痛，腹部叩診鼓音，移動性濁音（-）。腸鳴音亢進。輔助檢查：全腹CT示小腸腸袢擴張，提示小腸梗阻（見圖3）。血常規：白細胞計數18×109/L，中性粒細胞比例91%。予以胃腸減壓、補液等對癥支持治療后，急診行剖腹探查術，術中見腹腔內少量腹水，小腸腸管明顯擴張，探查腸管觸及闌尾末端有一大小約4.0 cm×2.5 cm×2.5 cm囊性腫塊，形如棒槌（見圖4A），腫塊繞過回腸附著于右側結腸旁溝，形成一卡壓環，回腸呈U 形被卡于環內，兩端腸管擴張充血（見圖4B）。術中診斷機械性腸梗阻，行闌尾切除，腸切開減壓，判斷腸管血運尚可后，關腹。術后病理診斷為闌尾黏液囊腺瘤。術后第10 天患者康復出院。

圖3 術前CT 圖

圖4 手術圖

2 討論

引起機械性腸梗阻的原因有很多，但因闌尾粘連形成縮窄環卡壓腸管造成的機械性腸梗阻比較罕見，也是臨床上難以料想的梗阻原因。79 歲男性患者中術前CT 顯示梗阻部位位于回盲部，結合患者高齡，筆者的思路被帶向了腸道腫瘤的方向，直至行剖腹探查后才查明真正原因，正常情況下，闌尾位于右髂窩內，其根部較恒定的固定于盲腸后內側壁，但其尖端游離。闌尾慢性炎癥反應可使其尖端與周圍形成粘連，不同的是本例中闌尾繞過腸管后與后腹膜粘連，自然形成了一縮窄環。如果術前有充足的時間完善腫瘤三維血管成像，或許能明確排除腸道腫瘤的可能，為及時的手術治療爭取到時間。76 歲男性患者中黏液性囊腺瘤常見于卵巢，極少發生于闌尾。有文獻報道闌尾黏液性囊腺瘤僅占闌尾手術切除標本的0.3%[1]。闌尾黏液性囊腺瘤環繞腸管致使機械性腸梗阻在臨床上更少見。闌尾黏液性囊腺瘤臨床表現不典型，術前診斷率低，術前準確診斷極具挑戰性[2]。其發病年齡尤以40 ～70 歲中老年人多見，男女性別差異不大[3]。臨床上常無癥狀或癥狀不典型，部分患者可有急性闌尾炎、腸梗阻等相似癥狀。病灶體積較大時，腹部可捫及橢圓形腫物[4]。有時會出現腫塊壓迫引起泌尿系梗阻、血管受壓等癥狀。少數可并發蒂扭轉等嚴重并發癥[5]。本文患者以急性腸梗阻的癥狀和體征入院，急診行剖腹探查后得以明確梗阻原因。術后追問病史，患者既往有間斷右下腹輕微疼痛不適20 余年，因不影響日常生活，患者未予重視。闌尾黏液性囊腺瘤術前診斷困難，除臨床中罕見外，還因為該病通常以并發癥的方式發病[6]。

本文對2 個案例的回顧與總結，提高了對該類疾病診斷、治療的認識：①在詢問病史時注意追問患者癥狀的起始時間，以判斷癥狀是突發還是進行性加重，有利于手術時機的把握；②結合CT 檢查初步判斷梗阻部位、原因，在排外常見原因的情況下可考慮周圍臟器粘連卡壓的可能；③對于以急性腸梗阻表現的患者在關注急性癥狀與體征的同時不要忽視掩蓋之下原發病的癥狀與體征；④手術切除闌尾黏液性囊腺瘤既是治療也是診斷本病的重要手段，具體手術方式的選擇應根據腫瘤的部位、大小、性質及其與周圍組織臟器的關系而定，但基本原則是要完整切除病灶[6]；⑤對于類似本文中闌尾粘連引起的腸梗阻的治療，在患者入院后，應在非手術治療的同時作好術前準備，一旦病情加重，應立即轉向手術治療，術中在切除粘連索帶，解除腸梗阻、行腸減壓的同時應判斷卡壓帶臨近腸管血運情況，切除缺血壞死腸管[7]。