臨床路徑教學法在神經內科臨床教學中的效果評價

周克貴，趙迎春，王麗麗，余愛勇，吳佳英，高丹宇

(上海交通大學附屬第一人民醫院松江分院，上海 201600)

臨床路徑(Clinical Pathway，CP)是指針對某種疾病的診治所制定的一個有嚴格順序、時間要求的診療計劃，有利于患者獲得最佳的治療，提高醫療服務質量。我院將CP理念引入臨床教學，通過CP平臺進行臨床教學，稱之為臨床路徑式教學法。我院將CP式教學法融入到臨床實踐教學活動中，取得了一定的教學效果。

一、對象和方法

1.研究對象。選取2016年1月到2018年3月在我院實習的臨床醫學本科專業實習生40名，隨機分為實驗組(CP教學,n=20)和對照組(傳統教學，n=20)。兩組實習生在年齡、性別、專業基礎課成績無統計學差異，具有可比性。

2.教學方法。實習生入科后隨機分配給兩組四名教師進行“一對一”臨床帶教，帶教教師均在業務水平和教學能力等方面無統計學差異。實習時間為兩周，均在病房實習。對照組按常規模式收治患者、進行查房，完成本科神經病學實習教學大綱規定的教學任務。實驗組采用腦梗死這個病種進行實踐，具體實施過程如下：(1)帶教老師向實習生提供一份完整的腦梗死CP規范文本，針對急性腦梗死的診斷標準、鑒別診斷、治療方案和預后等相關信息，進行講解并提出相關問題。(2)實習生結合已掌握的知識，認真查閱、理解消化CP的內容，對提出的問題給出自己的答案。(3)由帶教老師帶領實習生參加腦卒中患者的管理，通過親自進行詢問病史、查體和閱讀影像學資料，獲得詳細可靠的臨床資料，對患者的陽性癥狀體征和影像結果分析其臨床意義。(4)由帶教老師監督，實習生嚴格按照CP制定和實施診療方案，結合患者病史特點，嘗試提出個體化治療方案，開具相關醫囑參加治療，跟隨帶教老師查房并書寫相關病歷文書。(5)定期組織實習生和帶教老師進行腦梗死典型病例進行討論。實習生結合管理病人過程提出個人觀點。帶教老師對討論進行引導。最后由帶教老師進行總結。

3.考核和評價。實習結束前一天，對兩組學生進行考核。選擇另外一個老師作為考核老師實施評價。(1)考核成績。對實習生進行理論知識、臨床操作和病例分析三項考核，每項成績各為100分，總分300分。其中臨床操作考核包括神經系統體格檢查(50分)和腰椎穿刺操作(50分)。(2)教學滿意度。實習結束時填寫《教學滿意度調查表》匿名調查問卷。調查問卷主要包括：是否激發了對神經病學的學習興趣；是否鍛煉了臨床思維；是否規范了診療流程；是否提高了自學能力；是否提高了學習效率；對帶教教師授課評價等六個方面，每項問題均分為“十分滿意”“基本滿意”和“不滿意”。

4.統計學分析。采用SPSS 17.0 統計學軟件進行統計分析。定量資料采用組間比較t檢驗,計數資料以率表示,組間比較采用卡方檢驗。P<0.05被認為具有統計學意義。

二、結 果

實驗組的各單項考核成績及總分均明顯高于對照組，且差異均有統計學意義(P<0.05)(見表1)。實驗組在激發學習興趣、鍛煉臨床思維、規范診療流程、提高自學能力方面的教學滿意度也明顯高于對照組，且差異均有統計學意義(P<0.05)(見表2)。

三、討 論

神經內科的傳統實踐教學模式主要是依據實習大綱的要求，因為沒有系統規范的帶教內容和明確的學習時間進度要求，增加了教學的隨意性與隨機性[1]。帶教形式較為固定,學生只是被動接受零散知識，缺乏系統性學習，效果評價指標不確定，缺乏主動參與的意識[2]。傳統的教學方法里學生普遍有畏難情緒，臨床實踐的主動性差，教學效果不高[3-4]。

臨床路徑式教學法有助于將抽象的神經病學臨床知識理論形象化，不僅能發揮學生的主觀能動性，又能培養學生的臨床思維，提高臨床技能能力[5]。研究證實[6]它可以在實踐教學活動中產生以下幾方面影響：(1)促進了臨床教學的標準化、系統化。以CP文本為模板為帶教，使得臨床教學有章可循，有利于突出重點。(2)嚴格按照CP要求進行臨床實踐活動，具有非常強的系統性，有利于加強臨床思維的連貫性和知識結構的完整性，避免學生在臨床學習過程中的片面、零散的毛病。(3)通過學生對單病種CP的知識點和技能的掌握情況進行臨床能力考核，可比性更強，可以依據CP建立標準化的臨床教學考核指標，有助于教學評價系統的改革。(4)CP教學采取典型病例討論的案例教學法有助于學生變被動灌輸式學習為主動探索式學習。讓學生成為臨床教學的中心，鼓勵其提出問題。

表1 不同教學方法下兩組實習生考核成績對比(分，

注： *P<0.05，**P<0.01

表2 不同教學方法下兩組實習生教學滿意度調查結果[n(%)]

注： *P<0.05，**P<0.01

當然，CP教學法有自身的局限性，臨床上只有少數疾病可以實施CP，更多復雜的疾病還無法建立CP[7]。在實施CP教學時，應當因地制宜，在實施中不斷的持續改進，和其他教學方法結合一起使用，才能達到臨床教學效果。