CBL結(jié)合PBL教學(xué)法在婦產(chǎn)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的應(yīng)用

李少聞，謝秀英，丁曉英，張 欣

(西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院，陜西 西安 710004)

住院醫(yī)師規(guī)范培訓(xùn)是醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后繼續(xù)教育的重要組成部分，對于培訓(xùn)臨床高層次醫(yī)師，提高醫(yī)療質(zhì)量極為重要。本研究采用新的培訓(xùn)教學(xué)方法能提升規(guī)培醫(yī)師在臨床醫(yī)療方面的能力。

一、對象與方法

1.研究對象。選取2014-2016年在本院婦產(chǎn)科進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)住院醫(yī)師40人為研究對象，平均年齡(25.35±1.05)歲，隨機(jī)分為 2 組：教改組20人，本科生 7人、研究生13人；對照組20人，本科生5人、研究生15人。規(guī)范化培訓(xùn)時間為入科第一年。

2.教學(xué)方法。教改組采用案例教學(xué)法(Case-Based Learning，CBL)+問題導(dǎo)入教學(xué)法(Problem-Based Learning，PBL)教學(xué)：(1)問題構(gòu)建：隨機(jī)選取1名規(guī)培醫(yī)師為主席，每一階段輪流更換。主席為討論主持，每個規(guī)培醫(yī)師隨機(jī)分配本醫(yī)療組新入患者，通過詢問病史、查體對入院患者構(gòu)建問題，結(jié)合專業(yè)知識，提出問題，包括診斷和治療方案。主席分配問題，上級醫(yī)師只進(jìn)行引導(dǎo)和啟發(fā)，控制討論范圍及時間。(2)自主學(xué)習(xí)：規(guī)培醫(yī)師制定學(xué)習(xí)計劃，多途徑收集相關(guān)資料，通過自學(xué)制成 Power Point。(3)匯報討論：每個規(guī)培醫(yī)師向全體成員以講座形式匯報自己查閱的問題答案。(4)總結(jié)：上級醫(yī)師對爭議大、疑難問題進(jìn)行講解分析，同時解答構(gòu)建的問題，歸納總結(jié)本病例的討論結(jié)果。對規(guī)培醫(yī)師提出的新問題，可當(dāng)場查閱資料，也可暫時保留，鼓勵其繼續(xù)準(zhǔn)備，完善后待下次繼續(xù)討論。(5)病例隨訪。規(guī)培醫(yī)師全程參與患者治療，了解確切診斷及預(yù)后情況，判斷分析是否正確與不足。對照組采用傳統(tǒng)方法在婦產(chǎn)科輪轉(zhuǎn)，采用三級查房制度，由上級帶教老師帶領(lǐng)查房、講解、分析病例，規(guī)培醫(yī)師詢問病史、查體和書寫病歷。

3.教學(xué)效果評價。(1)階段考核。滿分為100分，總分60分以上為合格。專業(yè)理論知識考核：占50分，以婦產(chǎn)科基礎(chǔ)理論、基本知識為主。臨床技能考核：占50分，臨床診療技能和臨床思維能力；病歷及醫(yī)療文件書寫；英語。分別于培訓(xùn)前和各年度進(jìn)行相同內(nèi)容考核：專業(yè)理論知識考試和英語試題均由本科自備題庫抽取，每次試題難度相當(dāng)。(2)住院醫(yī)師對教學(xué)法的評價。采用教育環(huán)境測量問卷：包含50 個條目，總分(F)200分。由5個下位量表組成：學(xué)生對學(xué)習(xí)的知覺(F1，12項(xiàng))，學(xué)生對教師的知覺(F2，11項(xiàng))，學(xué)生對學(xué)術(shù)自我知覺(F3，8項(xiàng))，學(xué)生對環(huán)境的知覺(F4，12項(xiàng))，學(xué)生對社交自我知覺(F5，7項(xiàng))。問題回答分5個等級：非常同意4分、同意3分、不能確定2分、不同意1分、非常不同意0分。0-50分說明教育環(huán)境中存在著嚴(yán)重的問題；51-100 分說明教育環(huán)境中問題很多；101-150分說明教育環(huán)境較好；150-200分說明教育環(huán)境非常好[1]。分別對兩組施測，了解其對教學(xué)法的態(tài)度與評價。(3)統(tǒng)計學(xué)方法。數(shù)據(jù)經(jīng)Graphpad Prism 7.0統(tǒng)計軟件采用單因素方差分析和t檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

二、結(jié) 果

1.對照組和教改組考核得分比較。兩組規(guī)培醫(yī)師培訓(xùn)后考核成績均顯著高于培訓(xùn)前(P<0.05)。培訓(xùn)后教改組的所有考核成績均顯著高于對照組(P<0.05)(見表1)。

2.對照組與教改組規(guī)培醫(yī)師對本組教學(xué)法的評價。教改組的學(xué)習(xí)知覺、規(guī)培醫(yī)師對教師知覺、學(xué)術(shù)知覺、環(huán)境知覺及教育環(huán)境綜合評價明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)，而在社交知覺中對照組明顯優(yōu)于教改組(P<0.05)(見表2)。

表1 對照組和教改組考核得分比較

表2 教改組和對照組規(guī)培醫(yī)師對本組教學(xué)法的評價

三、討 論

1.CBL和PBL 教學(xué)法的優(yōu)勢。目前普遍應(yīng)用的傳統(tǒng)教學(xué)法以上級醫(yī)師為主體，跟組學(xué)習(xí)為特點(diǎn)；規(guī)培醫(yī)師對婦產(chǎn)科知識體系被動接受，不利于形成完整的醫(yī)學(xué)知識、臨床思維體系和技能。而PBL教學(xué)法主要模式是提出問題、操作、討論、總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，強(qiáng)調(diào)規(guī)培醫(yī)師的自主學(xué)習(xí)與互動，培養(yǎng)創(chuàng)新思維，目前已被世界眾多醫(yī)學(xué)院校所采用[2]。其優(yōu)點(diǎn)是可促進(jìn)規(guī)培醫(yī)師開放式探究，獨(dú)立學(xué)習(xí)和終身學(xué)習(xí)，團(tuán)隊合作及批判性思維能力的發(fā)展。為了解決單純傳統(tǒng)教學(xué)和PBL教學(xué)的問題，本研究采用了CBL+PBL教學(xué)法。CBL 較 PBL 教學(xué)法有以下優(yōu)點(diǎn)：(1)能夠有效地利用時間；(2)教學(xué)重點(diǎn)突出。結(jié)合臨床案例開展的分析、討論式學(xué)習(xí)提高了規(guī)培醫(yī)師的興趣和參與感，減少討論主題的偏離，對提高規(guī)培醫(yī)師的綜合分析能力作用明顯。本研究表明，教改組的專業(yè)理論知識與臨床技能考核中都明顯好于對照組，可能與規(guī)培醫(yī)師由傳統(tǒng)教學(xué)模式下的“成績”驅(qū)動轉(zhuǎn)變?yōu)樾陆虒W(xué)模式下的“興趣”驅(qū)動有關(guān)。新教學(xué)模式是規(guī)培醫(yī)師進(jìn)入理論—實(shí)踐—理論的良性循環(huán)。

2.CBL+PBL教學(xué)法對帶教老師的影響。傳統(tǒng)教學(xué)模式帶教老師只需要做好講座，查房講解，而在新模式下要有互動，教師要根據(jù)技能課程大綱要求編出適用于教學(xué)需要的病例，制訂周密的病例討論計劃，啟發(fā)規(guī)培醫(yī)師思考，激發(fā)規(guī)培醫(yī)師的求知欲，指導(dǎo)規(guī)培醫(yī)師查找資料等。這要求教師不僅要有過硬的專業(yè)知識，還要有出色的課堂組織駕馭能力。教師必須不斷更新知識，拓寬知識面，增強(qiáng)創(chuàng)新意識。在教學(xué)過程中提高業(yè)務(wù)水平和教學(xué)、科研能力[3]。

3.CBL+PBL教學(xué)法存在的問題。本研究發(fā)現(xiàn)，傳統(tǒng)教學(xué)方法中規(guī)培醫(yī)師的社交知覺明顯優(yōu)于CBL+PBL教學(xué)法，可能是因?yàn)镃BL+PBL教學(xué)法的教學(xué)內(nèi)容相對有限，而規(guī)培醫(yī)師所花費(fèi)的業(yè)余時間較多，感覺壓力增大，負(fù)擔(dān)較重。

總之，婦產(chǎn)科是要求臨床應(yīng)變能力很高的學(xué)科，規(guī)培醫(yī)師不同于實(shí)習(xí)醫(yī)生，其教學(xué)方法也有區(qū)別，更注重理論和實(shí)踐相結(jié)合，更注重廣度和深度，希望能探索更好的教學(xué)方法，促進(jìn)規(guī)培醫(yī)師教育質(zhì)量的不斷提高。