宮腔鏡剪刀切除術治療子宮內膜息肉不孕的臨床效果

余鏡春

[摘要]目的 探討宮腔鏡剪刀切除術治療子宮內膜息肉不孕的臨床效果。方法 選取2016年1月～2017年6月我院收治的120例子宮內膜息肉不孕患者作為研究對象，按照隨機數字表法將其分為觀察組與對照組，每組各60例。對照組患者給予宮腔鏡下刮宮術治療，觀察組患者則給予宮腔鏡剪刀切除術治療。記錄兩組患者的圍術期指標（術中出血量、手術時間、住院時間），分別于術前及術后1、6、12個月采用月經失血圖計算方法評估兩組患者的月經量情況，并采用酶聯免疫吸附法測定兩組患者的血清血管內皮生長因子（VEGF）水平變化情況;術后隨訪12個月，統計兩組患者的息肉復發率以及自然妊娠成功率。結果 兩組均順利完成手術，手術成功率高達100.00%。兩組患者的術中出血量、手術時間以及住院時間比較，差異無統計學意義（P>0.05）;觀察組患者的術后復發率為5.00%，明顯低于對照組的25.00%，自然妊娠成功率為95.00%，明顯高于對照組的70.00%，差異有統計學意義（P<0.05）。兩組患者術前的月經量比較，差異無統計學意義（P>0.05）;對照組患者術后1、6個月的月經量均少于術前，差異有統計學意義（P<0.05）;對照組患者術后12個月的月經量與術前比較，差異無統計學意義（P>0.05）;觀察組患者術后1、6、12個月的月經量均明顯少于術前及對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。兩組患者術前、術后1個月的血清VEGF水平比較，差異無統計學意義（P>0.05）;術后1、6、12個月，兩組患者的血清VEGF水平均明顯低于術前，差異有統計學意義（P<0.05）;觀察組患者術后6、12個月的血清VEGF水平均明顯低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。結論 相較于宮腔鏡刮宮術，宮腔鏡剪刀切除術治療子宮內膜息肉不孕的效果更理想，術后自然妊娠率更高、復發率更低，其機制可能與顯著下調子宮內膜組織VEGF的表達有關。

[關鍵詞]宮腔鏡;剪刀切除術;刮宮術;子宮內膜息肉不孕

[中圖分類號] R711.74? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2019）6（b）-0071-05

[Abstract] Objective To investigate the clinical effect of hysteroscopic scissors resection in the treatment of endometrial polyp infertility. Methods A total of 120 cases of patients with endometrial polyp infertility who were treated in our hospital from January 2016 to June 2017 were selected as subjects. According to the random number table method， they were divided into observation group and control group， 60 cases in each group. The control group was treated with hysteroscopic curettage and the observation group with hysteroscopic scissors resection. Perioperative indexes （the amount of intraoperative blood loss， operation time， hospital stay） were recorded in both groups. The menstrual blood loss map was used to evaluate the menstrual flow of the two groups before surgery and 1， 6 and 12 months after surgery. The enzyme-linked immunosorbent assay was used to determine the levels of serum vascular endothelial growth factor （VEGF） in the two groups. After 12 months of follow-up， the polyp recurrence rate and the success rate of natural pregnancy were compared between the two groups. Results Both groups successfully completed the operation， and the success rate of the operation was as high as 100.00%. There were no significant differences in the amount of intraoperative blood loss， operation time and hospital stay between the two groups （P>0.05）. The postoperative recurrence rate in the observation group was 5.00%， which was significantly lower than that in the control group （25.00%）， and the success rate of natural pregnancy was 95.00%， which was significantly higher than that in the control group （70.00%）， with statistically significant differences （P<0.05）. There was no significant difference in the amount of menstrual flow between the two groups before surgery （P>0.05）. The menstrual volume of the control group at 1 and 6 months after surgery was less than that before surgery， and the difference was statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference in the amount of menstrual flow in the control group between the 12 months after surgery and before surgery （P>0.05）. The amount of menstrual flow in the observation group at 1， 6， and 12 months after surgery was significantly less than that before surgery and in the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. There were no significant differences in serum VEGF levels between the two groups before surgery and 1 month after surgery （P>0.05）. At 1， 6， and 12 months after surgery， serum VEGF levels in the two groups were significantly lower than those before surgery， and the differences were statistically significant （P<0.05）. The serum VEGF levels in the observation group at 6 and 12 months after surgery were significantly lower than those in the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion Compared with hysteroscopic curettage， hysteroscopic scissors resection is more effective in the treatment of endometrial polyp infertility. The postoperative natural pregnancy rate is higher and the recurrence rate is lower. The mechanism may be related to a significant down-regulation of VEGF expression in endometrial tissues.

[Key words] Hysteroscopy; Scissors resection; Curettage; Endometrial polyp infertility

子宮內膜息肉（endometrial polyp，EP）主要由子宮內膜、纖體及其間質組成，為子宮腔常見的一種良性結節，同時亦為婦科常見的一種占位性疾病[1]。該病通常好發于青春期以后，且以35歲以上女性群體為主，會導致子宮不規則流血、腹痛、白帶異常等，嚴重者甚至可誘發不孕，臨床上稱之為EP不孕[2]。據相關資料[3]顯示，EP不孕近年來的發病率具有呈直線增長的趨勢的特點，約占各類型不孕的10%，給患者的身心及家庭和諧造成嚴重威脅。現階段，EP不孕的治療原則主要以徹底清除息肉、消除癥狀及體征、減少復發、提升自然妊娠率為主[4]。近年來，在腹腔鏡技術的不斷發展及進步下，為EP不孕的治療提供了一種新的微創治療手段，而宮腔鏡下剪刀切除術與刮宮術為常見的兩種術式，但現階段關于何種術式對患者妊娠結局更為理想的報道較少。同時，臨床尚未完全闡明EP的病因學，通常認為在子宮內膜血管生成及修復的過程中，血管內皮生長因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）起到了重要的作用[5]。本研究進一步探討了宮腔鏡剪刀切除術與刮宮術在EP不孕治療中的效果及對術后自然妊娠率的影響，同時監測了術后血清VEGF水平的變化情況，旨在深入掌握EP不孕的發病機制，為臨床治療提供理論依據，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2016年1月～2017年6月我院收治的120例EP不孕患者作為研究對象。納入標準：①均滿足《婦科內鏡學》[6]中關于該病的診斷標準，且均經病理學證實;②配偶精液檢查結果提示正常;③凝血功能正常，對手術可耐受，且無手術相關禁忌證。排除標準：①其他疾病導致的不孕患者，功能性子宮出血或者輸卵管梗阻者;②術前3個月服用過激素治療的患者;③合并嚴重臟器功能障礙者以及其他慢性疾病者;④合并子宮腺肌病、子宮肌瘤以及子宮內膜癌等婦科疾病者。按照隨機數字表法將其分為觀察組與對照組，每組各60例。兩組患者的一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05）（表1），具有可比性。本研究經過我院醫學倫理委員會批準同意，所有患者均知情并簽署知情同意書。

1.2方法

兩組術前1周均禁止性生活，術前均完成白帶檢查。若白帶檢查排除陰道炎，可將手術時間定為月經結束后4～7 d內。采用5%的葡萄糖溶液作為膨宮液，在術前12 h行膨宮處理，保證宮內壓力處于90～100 mmHg，之后實施硬膜外阻滯麻醉。協助患者保持膀胱截石位，依次對外陰、陰道以及宮腔行常規消毒處理，完成之后采用宮頸擴張器對宮頸進行擴張，并緩慢置入宮頸鏡，充分探查宮腔形態以及內膜情況，并有效明確息肉的具體位置、大小及數目等信息。基于此，對照組患者在宮腔鏡下行刮宮術治療，具體方法如下：宮腔鏡直視下選取型號合適的刮宮匙將息肉刮出，之后負壓全面吸引宮腔，再次探查確保內膜完全刮凈。觀察組患者則在宮腔鏡下行剪刀切除術治療，具體如下：宮腔鏡直視下采用微型剪刀于息肉蒂部剪除息肉，完成之后采用滾珠電極電凝息肉基底部，并視具體情況決定是否需要將息肉周圍組織進行切除，負壓全面吸引宮腔，宮腔鏡下再次探查確保內膜完全刮凈。術后兩組均常規給予抗生素預防感染，并給予地屈孕酮[Abbott Biologicals B.V.（荷蘭），批準文號：進口藥品注冊證號H20110211]治療，20 mg/次，1次/d，每次月經第12天開始服用，共3個周期。

1.3觀察指標

1.3.1圍術期指標及預后指標記錄? 記錄兩組患者的術中出血量、手術時間以及住院時間。統計兩組術后12個月內息肉復發率及自然妊娠成功率。

1.3.2月經量隨訪? 兩組均術后隨訪12個月，采用月經失血圖[7]評估方法（填寫使用的衛生巾數量，估算月經血量），分別記錄術后1、6、12個月兩組患者的月經量情況。

1.3.3血清VEGF水平測定? 分別在術前24 h、術后1、6、12個月抽取兩組患者晨起空腹外周靜脈血3 ml，以3000 r/min離心10 min之后取血清，將其放置于-20℃的冰箱中保存待測。之后采用酶聯免疫吸附法嚴格按照說明書測定VEGF水平，試劑盒由威海威高生物科技有限公司提供。

1.4統計學方法

采用SPSS 19.0統計學軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗;計數資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組患者圍術期指標以及預后情況的比較

兩組均順利完成手術，手術成功率高達100.00%。兩組患者的術中出血量、手術時間以及住院時間比較，差異無統計學意義（P>0.05）;觀察組患者的術后復發率明顯低于對照組，自然妊娠成功率明顯高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）（表2）。

2.2兩組患者手術前后月經量變化情況的比較

兩組患者術前的月經量比較，差異無統計學意義（P>0.05）;對照組患者術后1、6個月的月經量均少于術前，差異有統計學意義（P<0.05）;對照組患者術后12個月的月經量與術前比較，差異無統計學意義（P>0.05）;觀察組患者術后1、6、12個月的月經量均明顯少于術前及對照組，差異有統計學意義（P<0.05）（表3）。

2.3兩組患者手術前后血清VEGF水平變化情況的比較

兩組患者術前、術后1個月的血清VEGF水平比較，差異無統計學意義（P>0.05）;術后1、6、12個月，兩組患者的血清VEGF水平均明顯低于術前，差異有統計學意義（P<0.05）;觀察組患者術后6、12個月的血清VEGF水平均明顯低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）（表4）。

3討論

EP作為臨床上一類較為常見的婦產科疾病，多表現為月經量明顯增加以及不孕等，將對患者的生殖健康以及心理健康造成嚴重影響[8]。對EP引起不孕的原因進行分析，主要有以下幾點：①發病部位主要為子宮與輸卵管的結合處，其會阻塞輸卵管開口，導致精子移行與精卵結合的過程受阻，最終引發EP不孕[9];②大部分息肉體積均較大，其會導致宮腔形態出現不規則的變化，進而阻礙子宮內膜血供，影響受精卵的發育與精子運輸，最終引發EP不孕[10];③通常情況下，息肉的發生多合并感染，其會導致子宮內膜受到慢性炎癥的持續刺激，引發宮腔內環境改變，進而影響精子的存活及運輸，最終引發EP不孕[11]。故選取一種針對性的干預方法積極治療EP不孕，對提高患者的受孕率，改善妊娠結局顯得尤為重要。宮腔鏡作為現階段臨床上常用的一種微創技術，可借助宮腔鏡直視下觀察，準確定位，并徹底切除病灶[12]。此外，宮腔鏡一方面可顯著降低漏、誤診率，同時可避免手術過程中因反復操作對子宮內膜造成的損傷。但現階段宮腔鏡下治療EP不孕存在兩種手術方法，一種為宮腔鏡剪刀切除術，另一種為宮腔鏡刮宮術。且經大量國內外臨床研究[13-15]證實，兩種術式均可在有效避免對患者卵巢功能造成影響，且最大程度保留患者生育功能的基礎上對息肉進行準確定位并給予切除，但在術后自然妊娠率以及復發率方面存在一定的差異。

我院對收治的120例EP不孕患者分別進行了宮腔鏡剪刀切除術（觀察組）與宮腔鏡刮宮術（對照組）治療，結果顯示，兩組患者的術中出血量、手術時間以及住院時間比較，差異無統計學意義（P>0.05），提示兩種方式均具有微創、對患者創傷小、術后恢復快等優勢[16]。而在術后對兩組月經量隨訪，結果顯示，兩組患者術后月經量均較術前有明顯減少，且觀察組患者術后1、6、12個月隨訪的月經量均明顯少于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）;對照組患者術后12個月的月經量與術前比較，差異無統計學意義（P>0.05）。提示兩種術式均可在一定程度上改善患者的月經量，但對照組療效只能維持半年左右，而剪刀切除術可長期改善并減少患者的月經量。此外，觀察組患者術后12個月的自然妊娠成功率顯著高于對照組，且復發率明顯低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），提示相較于刮宮術，剪刀切除術的臨床療效更顯著，不但能夠有效提高術后自然妊娠率，還能夠降低息肉復發率。分析其中的原因可能主要為刮宮術只刮除了表淺的子宮內膜，剪刀切除術不僅可在深度及寬度上盡可能地將息肉切除，同時還可根據患者的實際情況將息肉旁的內膜及其根蒂部也給予完整、全部清除，進而最大程度地降低了其持續存在及復發的風險，避免了對妊娠造成的影響，與朱偉華[17]研究的結果相似，其表明剪刀切除術的深度可達到子宮淺肌層以下2.50 mm左右，息肉切除更徹底。同時也充分提示宮腔鏡剪刀切除術能夠有效彌補宮腔鏡下刮宮術無法將息肉基底層徹底破壞的不足[18]。

現階段，臨床上尚未對EP的發病機制進行完全明確。但大部分研究人員[19-21]認為，該病的發生發展與雌激素以及炎癥持續刺激有關，致使子宮內膜組織出現局部異常增生的現象，而局部組織的增生依賴于新生血管的形成，故子宮內膜血管的增生在其中起著主要作用。VEGF是一種最有效的促血管生長因子，具有促進內皮細胞增殖遷移，增加血管通透性的作用，進而有利于促進新生血管生成和基質細胞生長。在本病的發生發展中，VEGF不僅參與了月經周期中子宮內膜的血管生成，同時與以過度血管生成為特點的病理過程存在密切關系[22]。韓正枝[23]觀察并監測了子宮內膜組織與正常子宮組織中的VEGF表達情況，結果發現，EP組織VEGF表達明顯增加，且與雌激素受體的表達成正相關。胡英等[24]對90例EP不孕患者治療前后子宮內膜組織VEGF的表達進行監測，結果發現，息肉切除后VEGF的表達與正常組織的表達比較，差異無統計學意義（P>0.05）。因此可認為由于子宮內膜中VEGF的過度表達，導致組織內膜新生血管過度增生，進而造成了局部內膜增生而形成息肉。推測可以將VEGF作為預測EP不孕復發的重要因子[25]。本研究中，兩組患者的血清VEGF水平均明顯低于術前，差異有統計學意義（P<0.05）;觀察組患者術后6、12個月的血清VEGF水平均明顯低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），提示EP不孕患者血清中存在VEGF的高表達，而宮腔鏡下剪刀切除術與刮宮術兩種術式均可下調血清VEGF的表達，且以宮腔鏡剪刀切除下調效果更顯著。

綜上所述，相較于宮腔鏡刮宮術，宮腔鏡剪刀切除術治療EP不孕的效果更理想，術后自然妊娠率更高，復發率更低，其機制可能與顯著下調子宮內膜組織VEGF的表達有關。

[參考文獻]

[1]吳佩蔚.子宮內膜息肉不孕患者宮腔鏡下不同手術方式比較[J].中國婦幼保健，2015，30（6）：905-907.

[2]邵衛，劉曉，石曉，等.宮腔鏡下刮匙刮除術對子宮內膜息肉不孕患者療效及子宮內膜厚度的影響[J].中國性科學，2016，25（7）：124-127.

[3]Smith PP，Middleton LJ，Connor M，et al.Hysteroscopic morcellation compared with electrical resection of endometrial polyps：a randomized controlled trial[J].Obstet Gynecol，2014， 123（4）：745-751.

[4]謝吉蓉，潘一紅，陶俊貞，等.宮腔鏡下刮宮術與電切術對子宮內膜息肉不孕患者性生活質量及妊娠結局的影響[J].中國性科學，2016，25（11）：125-128.

[5]楊然，馮磊.宮腔鏡手術對子宮內膜息肉型不孕癥患者激素表達水平及預后的影響分析[J].中國婦幼保健，2015， 30（10）：1535-1537.

[6]謝幸，茍文麗.婦產科學[M].8版.北京：人民衛生出版社，2013：369-371.

[7]馮力民，夏恩蘭，黃曉武，等.應用月經失血圖評估月經血量[J].中華婦產科雜志，2001，36（1）：51-52.

[8]彭雪冰，黃曉武，夏恩蘭，等.子宮內膜息肉對生育能力的影響[J].國際生殖健康/計劃生育雜志，2017，36（3）：230-233.

[9]劉青青，于月新.宮腔鏡診治不孕癥相關疾病的優勢及研究現狀[J].醫學綜述，2017，23（17）：3493-3497.

[10]萬曉麗，羅曉，夏秀英，等.宮腔鏡電切術治療宮內占位病變的臨床分析[J].臨床軍醫雜志，2015，43（1）：55-58.

[11]Pampalona JR，Bastos MD，Moreno GM，et al.A comparison of hysteroscopic mechanical tissue removal with bipolar electrical resection for the management of endometrial polyps in an ambulatory care setting：preliminary results[J].J Minim Invasive Gynecol，2015，22（3）：439-445.

[12]孔德艷.宮腔鏡下電切術與刮宮術治療子宮內膜息肉不孕的療效比較[J].臨床醫學，2017，37（8）：87-88.

[13]年書勤.宮腔鏡下電切術與刮宮術治療子宮內膜息肉不孕患者的療效比較[J].中國現代藥物應用，2016，10（19）：111-112.

[14]郭瑞麗，朱科科.不同治療方式對子宮內膜息肉不孕患者的療效比較[J].臨床醫學，2017，37（6）：40-41.

[15]Daniele A，Ferrero A，Maggiorotto F，et al.Suspecting malignancy in endometrial polyps：value of hysteroscopy[J].Tumori，2013，99（2）：204-209.

[16]湯艷艷，李桂檜，周旋，等.宮腔鏡下電切術與刮宮術治療子宮內膜息肉不孕患者療效對比[J].中國現代藥物應用，2015，9（20）：47-48.

[17]朱偉華.宮腔鏡下電切術與刮宮術治療子宮內膜息肉不孕患者的療效對比[J].中國現代藥物應用，2015，9（24）：77-78.

[18]欒雪峰，陳大立，侯文杰，等.子宮內膜息肉合并不孕癥患者術后自然妊娠率及其影響因素分析[J].國際生殖健康/計劃生育雜志，2017，36（4）：287-290.

[19]Garbin O，Schwartz L.New in hysteroscopy：hysteroscopic morcellators[J].Gynecol Obstet Fertil，2014，42（12）：872-876.

[20]黃路路.宮腔鏡在子宮內膜息肉不孕患者中的應用效果分析[J].中國現代藥物應用，2016，10（1）：63-64.

[21]AlHilli MM，Nixon KE，Hopkins MR，et al.Long-term outcomes after intrauterine morcellation vs hysteroscopic resection of endometrial polyps[J].J Minim Invasive Gynecol，2013，20（2）：215-221.

[22]阮雅文，石新荷.宮腔鏡手術治療子宮內膜息肉及術后內膜息肉的血管內皮生長因子表達研究[J].河北醫科大學學報，2012，33（12）：1409-1411.

[23]韓正枝.孕激素輔助宮腔鏡子宮內膜息肉切除術治療子宮內膜息肉的臨床療效及對子宮內膜血管內皮生長因子表達的影響[J].貴州醫藥，2017，41（3）：294-296.

[24]胡英，李娟，符免艾，等.宮腔鏡下電切術與刮宮術對子宮內膜息肉不孕的療效分析[J].河北醫藥，2017，39（8）：1196-1198.

[25]邱華娟，梁朵獻，孫穎，等.子宮內膜息肉中雌激素受體、血管內皮生長因子和轉化生長因子-β1的表達及相關性研究[J].中國婦幼保健，2017，32（5）：928-930.

（收稿日期：2019-01-08? 本文編輯：任秀蘭）