動脈栓塞術在婦科難治性疾病中的臨床應用效果

蔡浩然 盧少紅 楊進瓊

[摘要]目的 評價動脈栓塞術在婦科難治性疾病中的臨床應用效果。方法 回顧性分析2013年1月～2018年10月我院收治的42例婦科難治性良性及惡性腫瘤患者的臨床資料，根據治療方法的不同將其分為研究組（21例）與對照組（21例）。研究組患者采用動脈栓塞術治療，對照組患者采用傳統方法治療。比較兩組患者治療后的月經量、痛經程度、子宮體積、CA125水平、止血時間及并發癥發生情況。結果 研究組患者在月經量減少、子宮體積縮小、痛經評分下降、CA125水平下降及止血時間方面均優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。研究組患者的并發癥總發生率為19.0%，明顯低于對照組的66.7%，差異有統計學意義（P<0.05）。結論 動脈栓塞術為婦科難治性良惡性疾病提供了一個安全有效的治療選擇。

[關鍵詞]動脈栓塞術;難治性疾病;出血

[中圖分類號] R711.7? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2019）6（b）-0098-05

[Abstract] Objective To evaluate the clinical application effect of arterial embolization in gynecological refractory diseases. Methods The clinical data of 42 patients with gynecological refractory benign and malignant tumors admitted to our hospital from January 2013 to October 2018 were retrospectively analyzed. According to different treatment methods， they were divided into study group （21 cases） and control group （21 cases）. Patients in the study group were treated with arterial embolization， and patients in the control group were treated with conventional methods. The menstrual volume， dysmenorrhea， uterine volume， CA125 level， hemostasis time and the incidence of complications were compared between the two groups. Results Patients in the study group were superior to those in the control group in terms of decreased menstrual volume， uterine volume reduction， decreased dysmenorrhea score， decreased CA125 level and hemostasis time， with statistically significant differences （P<0.05）. The total incidence rate of complications in the study group was 19.0%， which was significantly lower than that in the control group （66.7%）， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion The arterial embolization provides a safe and effective treatment option for gynecologic refractory benign and malignant diseases.

[Key words] Arterial embolization; Refractory disease; Hemorrhage

長期的臨床工作中，筆者在處理常見疾病時會遇到一些棘手問題。①年輕的子宮肌瘤患者有保留子宮需求，子宮肌瘤剔除術后2年內復發率較高，再次手術的損害較大，患者難以接受;尤其對于大的子宮肌瘤患者，進行肌瘤剔除或子宮切除術時如何減少術中出血是一個難題。應用促性腺激素釋放激素激動劑（GnRH-a）進行術前預處理是一種有效的方案，但其價格高昂，患者不容易接受。②子宮腺肌病好發于育齡期女性，尤其對于彌漫性子宮腺肌病患者，病灶剔除術效果欠佳;長期服用避孕藥治療的依從性差，宮內放置曼月樂環的副作用表現為不規則陰道流血，患者難以耐受;而GnRH-a價格昂貴、抑制卵巢功能，不能長期使用，且停藥后短時間內復發率高[1]。③因為各種原因，一些患者發現患病時腫瘤已經非常巨大或已處于癌癥的中晚期，手術難度極大或失去手術機會，甚至因嚴重的陰道大出血，經過一般的止血方法無法控制，短時間內危及患者生命。④惡性腫瘤的手術創面大，術后出血是一個嚴重的并發癥，二次手術無疑增加了患者的痛苦和負擔。

對于以上這些棘手的問題，選擇何種治療方案來解決，是臨床醫生值得關注的問題。本研究應用動脈栓塞術治療以上婦科難治性疾病，效果確切，安全有效，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

回顧性分析2013年1月～2018年10月我院收治的42例婦科難治性良性及惡性腫瘤患者的臨床資料，根據治療方法的不同將其分為研究組（21例）與對照組（21例）。對照組中，年齡35～65歲，平均（50.0±2.5）歲;子宮肌瘤6例，子宮腺肌病7例，子宮內膜癌2例，宮頸癌5例，術后盆腔出血1例。研究組中，年齡34～64歲，平均（49.0±2.3）歲;子宮肌瘤6例，子宮腺肌病7例，子宮內膜癌2例，宮頸癌5例，術后盆腔出血1例。兩組患者的一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。所有患者均知情同意，本研究通過醫院醫學倫理委員會批準。

1.2納入及排除標準

納入標準：①患者理解相關可能性及并發癥，愿意接受該治療;②癥狀性子宮肌瘤而無生育要求，包括月經量過多、疼痛、壓迫直腸及膀胱致大小便困難等;③無生育要求的癥狀性子宮腺肌病，包括月經過多及痛經;④拒絕手術或非手術治療失敗或有多次手術史而再次手術治療難度大的子宮肌瘤或子宮腺肌病患者;⑤子宮腺肌病合并盆腔子宮內膜異位癥（含卵巢子宮內膜異位囊腫）的患者，在患者充分理解子宮動脈栓塞術（UAE）對盆腔子宮內膜異位癥無效后仍要求行UAE時可選擇行UAE治療子宮腺肌病聯合腹腔鏡治療盆腔子宮內膜異位癥;⑥惡性腫瘤晚期出現難治性大出血患者、術后突發的腹腔內出血，經血管造影證實為子宮動脈出血患者;⑦以下情況在充分評估和醫患溝通后可應用UAE：直徑>5 cm的黏膜下子宮肌瘤慎用UAE，術后需密切觀察以及時發現并處理肌瘤脫落后可能形成的嵌頓;直徑>10 cm的肌壁間肌瘤慎用UAE;外突>50%的漿膜下肌瘤;宮頸肌瘤;⑧UAE術后復發患者，經CT血管成像數字化三維重建提示子宮動脈已復通，無卵巢動脈參與病灶供血的患者可行二次UAE治療。

排除標準：①栓塞治療的一般禁忌證：造影劑過敏、腎功能不全或機體嚴重的免疫抑制、穿刺點皮膚感染;②經CT血管成像數字化三維重建提示病灶主要由雙側卵巢動脈供血的子宮肌瘤或子宮腺肌病患者，栓塞術可導致卵巢壞死;③高度懷疑肌瘤惡變尤其是子宮肉瘤者;④帶蒂的漿膜下肌瘤;⑤絕經后的子宮肌瘤;⑥子宮肌瘤合并妊娠;⑦泌尿生殖系統感染未控制[1]。

1.3方法

1.3.1術前評估? 詢問病史并進行評估。①詳細的婦科病史：月經史（月經改變、痛經、末次月經時間）、妊娠情況及生育計劃等;②內科病史：有無糖尿病、高血壓、服用抗凝藥物、出血史等情況;③需充分告知患者及其家屬該治療的優勢和不足，預期效果和潛在的并發癥等，并簽署手術操作知情同意書。

治療前檢查：血常規、凝血功能、肝腎功能、感染性疾病、心電圖、胸片、子宮大小、性激素水平。良性腫瘤患者行宮頸癌篩查及診斷性刮宮子宮內膜活檢，有血栓風險者行雙下肢靜脈血管彩超檢查。

影像學評估：了解病灶血管情況以預測治療效果。MRI是目前最清晰和準確的評估方法，也可采用CT血管成像結合數字化重建技術[2-3]。

1.3.2治療方法? 研究組患者均接受動脈栓塞術。CT血管成像結合數字化三維重建技術評估子宮肌瘤、子宮腺肌病病灶、宮頸癌或子宮內膜癌病灶及出血血管的供血動脈來源，經病灶血管網和子宮動脈對病灶重要供血的分支動脈主干完全栓塞，在PSA中影像學表現為病灶染色完全消失，子宮動脈的主干僅部分顯影或完全不顯影。栓塞材料選用500～700 μm海藻酸鈉顆粒（KMG）（北京圣醫耀科技發展有限責任公司）或聚乙烯醇（PVA）顆粒（美國庫克公司），加用直徑為1～3 mm的明膠海綿顆粒（廣州市快康醫療器材有限公司）加強栓塞[4]。術后局部加壓包扎24 h，下肢制動6 h，術后不使用抗生素預防感染。具體流程見圖1[5-10]。

對照組子宮肌瘤及子宮腺肌病患者行診斷性刮宮，靜脈注射縮宮素（天津生物化學制藥有限公司，國藥準字H13010283）20 U，qd;氨甲環酸（浙江金華康恩貝生物制藥有限公司，國藥準字H20130198）2.0 g，qd，止血治療。陰道流血停止后予散結鎮痛膠囊（江西康緣藥業股份有限公司，生產批號：20130104）4粒，tid，口服甲基睪丸素（天津力生制藥股份有限公司，生產批號：20121225）10 mg，qd。3個月為1個觀察周期。宮頸癌大出血患者采用宮頸局部予云南白藥（云南白藥集團股份有限公司，生產批號：20121215）、紗塊壓迫及一般止血藥物[氨甲環酸、蛇毒血凝酶（合肥兆科藥業有限公司，國藥準字H20121220）等]止血;子宮內膜癌患者采用一般止血藥物（氨甲環酸、蛇毒血凝酶）、口服醋酸甲地孕酮（南京先河制藥有限公司，國藥準字H20121217）160 mg等止血，qd，3 d為評價時限。

1.4觀察指標及評價標準

1.4.1月經量的臨床評估標準? 以患者的主觀癥狀評估。無效：治療后，月經量減少不明顯;有效：治療后，月經量有所減少;顯效：治療后，月經量明顯減少[11-12]。月經量減少為有效+顯效。

1.4.2子宮體積變化的評估? B超或CT、MRI評估測量子宮體積。正常子宮大小：長7～8 cm，寬4～5 cm，厚2～3 cm，體積56～80 cm3。無效：子宮體積縮小≤20%;有效：子宮體積縮小>20%～<50%;顯效：子宮體積縮小≥50%[13]。子宮體積縮小為有效+顯效。

1.4.3痛經癥狀的臨床評估標準? 術前、術后均采用慢性疼痛分級問卷量表評估痛經的程度，將無疼痛到劇痛分為10級，采用統一的視覺模擬量表（VAS）評分卡，由患者指明疼痛的嚴重程度。無效：術后痛經癥狀存在，慢性疼痛分級量表評分僅降低1個級別或術后痛經無緩解甚至繼續加重。有效：術后痛經消失或術后痛經癥狀存在但慢性疼痛分級量表評分降低>1個級別[14-15]。

1.4.4血CA125測定方法? 患者術前與術后取靜脈血，血清分離后置-80℃冰箱集中待測，CA125試劑盒購自雅培貿易（上海）有限公司，采用Chemiflex，即化學發光微粒子免疫檢測法（CMIA）與靈活的檢測模式的結合，操作均按說明書，批內和批間變異系數符合要求，本研究血清CA125>35 kU/L認定為異常。

1.4.5止血時間? 計時起點為開始治療的時間，陰道分泌物無血性或影像學提示造影劑無外溢表示流血停止的時間。

1.4.6影響學評估? B超或CT、MRI評估測量子宮腺肌病病灶或子宮體積，觀察出血情況或病灶的吸收情況等[16]。

1.4.7并發癥? ①穿刺部位出血或血腫：表現為皮下腫脹，但嚴重時可造成盆腔腹膜后大血腫。②誤栓血管：髂內動脈前干分支多，若誤栓可致相應器官缺血壞死。③血栓形成：表現為下肢腫脹、膚色變白、皮溫升高，栓子脫離可出現肺腦栓塞而危及患者生命。④感染：切口感染少見，栓塞后病灶壞死而形成無菌性炎癥，表現為引導排液增多、子宮或盆腔部位疼痛。體溫≥38.5℃。⑤再次大出血：治療后3個月內≥2次，一次出血量≥200 ml。⑥貧血加重：3個月內血紅蛋白下降≥20 g/L。⑦進一步手術治療。

1.5統計學方法

采用SPSS 18.0統計學軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗;計數資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組患者治療效果的比較

研究組患者選擇子宮動脈栓塞治療當中插管及栓塞均一次性成功，成功率為100%，對照組經過一般的方法治療，臨床癥狀也得到改善，治療時間較長。研究組患者在月經量減少、子宮體積縮小、痛經評分下降、CA125水平下降及止血時間方面均優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）（表1）。

2.2血管造影表現

研究組中13例子宮肌瘤及子宮腺肌病患者造影提示子宮動脈迂曲、形態失常，子宮體積增大、血管分支增多，其中1例子宮肌瘤子宮動脈造影后顯示明顯的腫瘤染色。宮頸癌及子宮內膜癌、術后盆腔內出血患者造影提示有明顯的出血停止，表現為造影劑無外溢。

2.3兩組患者并發癥總發生率的比較

患者均未發生穿刺部位血腫形成、異位栓塞、血栓形成等嚴重的并發癥。研究組患者的并發癥總發生率為19.0%，明顯低于對照組的66.7%，差異有統計學意義（P<0.05）（表2）。

3討論

3.1婦科難治性疾病

①子宮肌瘤及子宮腺肌病是育齡期婦科常見婦科良性腫瘤，近年來發病年輕化并且發病率升高，最主要的癥狀為月經過多及痛經，嚴重影響女性的健康及生活質量。尤其是巨大子宮肌瘤、彌漫性子宮腺肌病，一般藥物治療效果欠佳，目前效果較確切的GnRH-a，因價格高昂且抑制卵巢功能，副作用明顯，不宜長期使用[1]。而這類患者盆腔血管叢豐富、增粗，手術處理過程中極易出現大出血、止血困難，尤其對于有盆腔手術史患者，手術風險更高，難度更大。②在基層醫院，因宮頸癌、子宮內膜癌晚期陰道大出血而就診的患者較多，對于這類患者，通過一般的止血方法治療，效果差、止血時間長，嚴重可危及患者生命。③手術作為一種創傷性的治療手段，術后出血是一個嚴重的術后并發癥，尤其對于晚期卵巢癌患者，手術創面大，術后出血的發生率更高。行二次手術探查止血，于患者、家屬及醫生，都難以接受。

3.2動脈栓塞術的價值

對于以上這些婦科難治性的疾病，介入動脈栓塞術通過子宮動脈將病灶血管網栓塞后，阻斷了病灶的血供，使出血能得到快速控制，失血減少，子宮肌瘤或子宮腺肌病病灶縮小甚至消失，癥狀明顯改善[16-19]。

本研究結果提示，研究組患者在月經量減少、子宮體積縮小、痛經評分下降、CA125水平下降及止血時間方面均優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）;研究組患者的并發癥總發生率為19.0%，明顯低于對照組的66.7%，差異有統計學意義（P<0.05）。

3.3栓塞術需要注意的問題

要嚴格把握治療的適應證及禁忌證，對于一些特殊類型的子宮肌瘤（如帶蒂的漿膜下肌瘤、高度懷疑惡變的肌瘤、宮頸肌瘤、UAE術后復發），要慎用該技術，或者可以選擇UAE作為術前預處理，再進一步行手術治療。

動脈栓塞術的并發癥發生率較低，但是一旦發生，后果非常嚴重，需引起足夠的重視，常見的并發癥[1]包括以下幾種。①穿刺部位出血或血腫：較為常見，表現為皮下腫脹，但嚴重時可造成盆腔腹膜后大血腫。術前排除凝血功能障礙、操作輕柔，預防是關鍵;輕者可局部壓迫止血。②感染：切口感染少見，栓塞后病灶壞死而形成無菌性炎癥，表現為陰道排液增多、子宮或盆腔部位疼痛。抗感染治療一般有效，若處理不當可致膿毒血癥。③誤栓血管：髂內動脈前干分支多，若誤栓可致相應器官缺血壞死。④血栓形成：栓塞劑誤栓或過度壓迫穿刺點可導致動脈血栓形成，多發生在術后1～3 h，術后需間隔30 min檢查足背動脈搏動情況。出現動脈栓塞時需平衡溶栓與繼發出血等風險，做好手術取栓的準備。下肢的制動、術后臥床等可致靜脈血栓形成，表現為下肢腫脹、膚色變白、皮溫升高，一旦栓子脫離可出現肺腦栓塞而危及患者生命。

對卵巢功能的影響及術后妊娠問題：栓塞劑隨血流進入卵巢動脈使卵巢功能下降;栓塞后子宮內膜受損而致不良妊娠結局，對于有生育要求的患者治療需慎重[1]。

綜上所述，動脈栓塞術在治療巨大子宮肌瘤、彌漫性子宮腺肌病、晚期宮頸癌和子宮內膜癌大出血及婦科術后盆腔大出血等方面效果確切、安全、快速，在規范操作下手術并發癥少，為婦科難治性良惡性疾病提供了一個安全有效的治療選擇[20]。但對于有生育要求的良性腫瘤患者治療需慎重。

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（收稿日期：2019-02-12? 本文編輯：任秀蘭）