運(yùn)用PDCA循環(huán)管理減少中藥飲片煎煮腳注錯(cuò)誤

鄧燕芳

（廣州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，廣東 廣州 510800）

處方腳注是中藥處方管理的重要內(nèi)容之一，歷代醫(yī)藥學(xué)家非常重視中藥腳注[1]。近年來，PDCA循環(huán)（戴明環(huán)）在質(zhì)量控制方面的廣泛應(yīng)用[2]，取得了滿意效果。為加強(qiáng)對(duì)處方質(zhì)量的管理，促進(jìn)臨床合理用藥，結(jié)合《處方管理辦法》[3]、《三級(jí)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2017版）》[4]等對(duì)中藥飲片煎煮腳注的規(guī)定，提高臨床藥物治療水平。我們將PDCA循環(huán)借鑒運(yùn)用于減少中藥飲片處方煎煮腳注錯(cuò)誤，規(guī)范中藥飲片處方書寫，對(duì)三甲評(píng)審細(xì)則內(nèi)容持續(xù)改進(jìn)、合理有效應(yīng)用中藥、降低醫(yī)療差錯(cuò)事故具有積極的意義。我院中藥飲片處方常出現(xiàn)煎煮腳注錯(cuò)誤，2017年7～12月不規(guī)范書寫問題占總中藥飲片處方比例約5.2%。我院于2018年1～6月開展了以“減少中藥飲片處方煎煮腳注錯(cuò)誤”為目標(biāo)的品管圈活動(dòng)，取得較好成效，現(xiàn)將情況報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：隨機(jī)抽取2017年7月至2018年6月每月各100張中藥飲片處方（含門診部和住院部），將其分為PDCA活動(dòng)前（2017年7～12月）、活動(dòng)中（2018年1月）和活動(dòng)后（2018年4～6月），匯總分析中藥飲片處方煎煮腳注錯(cuò)誤率。

1.2 方法

1.2.1 成立中藥飲片處方煎煮腳注PDCA工作組。本著自愿原則組成工作組，包括中藥房工作人員、臨床藥師、臨床中藥師等共8人，設(shè)組長1名。

1.2.2 現(xiàn)狀把握：我院中藥飲片處方（包括門診和住院）常出現(xiàn)煎煮腳注錯(cuò)誤，2017年7～12月不規(guī)范書寫問題占總中藥飲片處方比例約5.2%。如薄荷、砂仁等含揮發(fā)油成分較多的中藥無標(biāo)注“后下”，無需特殊煎煮的成分如貝母標(biāo)注“先煎”等不規(guī)范書寫問題。

1.2.3 目標(biāo)設(shè)定：由2017年7～12月腳注錯(cuò)誤處方數(shù)柏拉圖（圖1）可以看出，涉及中藥飲片處方煎煮腳注錯(cuò)誤的類型有：漏標(biāo)注、標(biāo)注錯(cuò)誤、藥房攔截的數(shù)量。依據(jù)“找出產(chǎn)生造成最大錯(cuò)誤（80%）的主要因素（20%）”，即80/20之原理[5]，可知該三項(xiàng)為形成中藥飲片處方煎煮腳注錯(cuò)誤的主要力量，故應(yīng)列為優(yōu)先解決之要因。目標(biāo)值=現(xiàn)狀值-改善值=現(xiàn)狀值-（現(xiàn)狀值×累計(jì)百分比×圈能力）=5.20%-（5.20%×76.32×80.00%）≈2.00%，故設(shè)定在半年內(nèi)將中藥飲片腳注錯(cuò)誤處方比例降至2%以內(nèi)（圖2）。

圖1 2017年7～12月腳注錯(cuò)誤處方數(shù)

圖2 腳注不合格率目標(biāo)值設(shè)定

1.2.4 制定計(jì)劃并實(shí)施：通過頭腦風(fēng)暴會(huì)議分析的原因?yàn)椋簾o具體管理措施、醫(yī)院培訓(xùn)不到位、醫(yī)師不熟悉中藥飲片特殊煎煮內(nèi)容、醫(yī)師不重視飲片處方煎煮腳注的開具、藥師發(fā)藥前干預(yù)不足、處方點(diǎn)評(píng)未能做到所有處方點(diǎn)評(píng)、患者不配合處方修改、HIS系統(tǒng)不支持智能化中藥飲片特殊煎煮腳注的功能等（圖3）。根據(jù)分析，確定5個(gè)根本原因，并按對(duì)策方案在規(guī)定時(shí)間內(nèi)進(jìn)行改善，見表1。

1.2.5 減少中藥飲片煎煮腳注錯(cuò)誤率計(jì)劃推進(jìn)表：見表2。

表1 減少中藥飲片煎煮腳注錯(cuò)誤對(duì)策制定及施行時(shí)間

表2 減少中藥飲片煎煮腳注錯(cuò)誤率計(jì)劃推進(jìn)表（甘特圖）

表3 改善前后數(shù)據(jù)對(duì)比表

圖3 中藥飲片處方煎煮錯(cuò)誤的原因分析

2 結(jié) 果

對(duì)PDCA活動(dòng)前、后中藥處方腳注不合格率進(jìn)行對(duì)比，2018年5月中藥飲片處方腳注不合格率為1.6%，降低了3.6%（圖4），達(dá)到預(yù)期效果降至2%以內(nèi)的目標(biāo)。見表3。

圖4 2018年3月至2018年5月中藥飲片煎煮腳注錯(cuò)誤率

3 討 論

中藥處方腳注具有“醫(yī)藥結(jié)合”的特別需求的特征，是中醫(yī)師簡明地指示調(diào)劑人員對(duì)該味藥的飲片采取不同的處理方法[6]，其共同目的是保證合理有效應(yīng)用中藥。本研究通過根本原因分析法結(jié)合魚骨圖，找出中藥飲片處方腳注錯(cuò)誤率高的原因，并通過PDCA循環(huán)進(jìn)行干預(yù)，使飲片處方腳注錯(cuò)誤率降低，達(dá)到了預(yù)期效果，但仍存在部分未解決問題：HIS系統(tǒng)未完善，難以實(shí)現(xiàn)從程序上杜絕中藥飲片煎煮腳注錯(cuò)誤處方的開立；臨床藥師數(shù)量不足，藥學(xué)服務(wù)無法覆蓋全院。另外，由于醫(yī)師重視處方點(diǎn)評(píng)工作，對(duì)部分點(diǎn)評(píng)結(jié)果提出了質(zhì)疑。因此，擬把沒有解決或新出現(xiàn)的問題轉(zhuǎn)入下一個(gè)PDCA循環(huán)，持續(xù)有效管理中藥飲片煎煮腳注錯(cuò)誤率。