腕關節類風濕關節炎(尪痹)MRI表現與血清學指標及中醫證型間的相關性研究*

趙書英，孫 軼，張 偉，耿進朝△，劉燊仡

(1. 首都醫科大學附屬北京安定醫院， 北京 100088； 2. 中國中醫科學院望京醫院放射科， 北京 100102)

類風濕關節炎(rheumatoid arthritis，RA)中醫稱之為尪痹，是以對稱性多關節腫痛為主要臨床表現的一種病因不明的慢性自身免疫性疾病，以慢性、對稱性、多關節滑膜炎及關節外癥狀為主要表現，其基本病理變化為多種因素導致免疫細胞活化、炎性因子和炎性介質產生，進而引起滑膜炎癥、增生、血管翳的形成，并逐漸累及軟骨和軟骨下骨，如不及時治療最終將導致關節畸形和功能障礙，致殘率較高。其病變常自手腕小關節受累開始而逐漸侵及全身大關節，因此腕關節常被作為 RA 的臨床影像學診斷和疾病病情評估的主要部位。中醫界對類風濕關節炎有諸多辨證分型，本研究主要對胡蔭奇教授主持的類風濕關節炎流行病學調查研究中,類風濕關節炎中醫證候中本地區常見的濕熱阻絡證(濕熱型)、寒濕阻絡證(寒濕型)2個證型的樣本進行研究比較。

目前國內有關類風濕腕關節受累的 MRI 表現和血清學檢查的文獻報道較多，也有關于中醫證型與血清學相關性研究、中醫證型與血清學及X線相關性研究，但RA 中血清學指標與其 MRI表現及中醫證型之間的相關性研究不多。本研究旨在探討寒濕阻絡型、濕熱阻絡型 RA 的腕關節 MRI 平掃中滑膜改變、骨髓水腫與紅細胞沉降率(ESR)、類風濕因子(RF)及C反應蛋白(CRP)結果之間的關系，并觀察其是否有相關性。

1 研究對象

1.1 病例選擇

選擇2015年12月至2017年10月期間望京醫院風濕免疫科確診的門診及住院RA患者136例，其中寒濕阻絡型和濕熱阻絡型各68例，年齡17～79歲，平均年齡48歲，病程(2～228)個月，分別進行腕關節MRI掃描及實驗室ESR、RF、CRP檢查。

1.2 納入標準

符合2010美國類風濕學會/歐洲防治風濕病聯盟的RA診斷標準[2]。符合胡蔭奇教授主持的類風濕關節炎流行病學調查研究中歸納的類風濕關節炎中常見中醫證候濕熱阻絡證、寒濕阻絡證的中醫診斷標準。

1.3 排除標準

除重疊其他風濕病以及合并心、腦、肝、腎及造血系統等嚴重疾病者，排除妊娠、準備妊娠或哺乳婦女等。

2 研究方法

2.1 檢查方法

2.1.1 MRI掃描檢查 檢查部位：采用PHLIPS 1.5T磁共振儀器，選取患者一側腕部及掌指關節部位進行掃描，成像層面為冠狀位及軸位，序列：冠狀快速自旋回波(TSE)T1WI(TR/TE=532 ms/22 ms)T2WI(TR/TE=2426 ms/100 ms)； 冠狀位3D-WATS(TR/TE=20 ms/7.5 ms)； 冠狀+軸位脂肪抑制(PDW SPAIR)(TR/TE=3500 ms/30 ms)層厚3 mm，層間隔0.3 mm，矩陣256×204，FOV:160 mm。

2.1.2 實驗室檢查 血清 ESR檢測采用紅外線障礙法，儀器為全自動血沉儀MONITOR20。RF、CRP檢測采用免疫比濁法，儀器為瑞士羅氏cobas 701型全自動生化分析儀，所有試劑均由羅氏公司提供。

2.2 影像學分析

由2～3名有較豐富磁共振診斷經驗的醫師使用雙盲法閱片并采集數據，觀察統計腕關節滑膜增厚、骨髓水腫的MRI表現并進行評分。

MRI 評分方法:滑膜炎評分方法:滑膜增厚觀察范圍以橫軸位+冠狀位T2spair為參考，尺側前&后、橈側前&后、腕骨背側共5個區域，每累及一個區域記1分；骨髓水腫計分方法: 根據累及腕骨(8)、尺橈骨遠端(2)、掌骨近端(5)數目評分，1 分為骨髓水腫累及3個骨以下，2 分為累及4～6個骨，3 分為7～9個骨，4分為10～12個骨，5分為13～15個骨。MRI 檢查和實驗室檢查時間間隔小于 5 d。

圖1 冠狀位T2脂肪抑制圖

圖2 冠狀位T1WI圖(顯示滑膜增厚范圍)

2.3 統計學方法

采用SPSS17建立數據庫，計量資料指標分別利用相關分析研究ESR、RF, CRP分別和骨髓水腫、滑膜增厚水腫共2項之間的相關關系，使用Pearson相關系數表示相關關系的強弱情況，P<0.05為差異有統計學意義。

圖3圖4 軸位脂肪抑制圖(可清晰顯示骨髓水腫及腕骨周圍滑膜增厚水腫)

3 結果

表1、2顯示，2種證型類風濕關節炎的ESR、RF、CRP與骨髓水腫、滑膜增厚水腫共2項之間均不會呈現出顯著性，相關系數值部均接近于0，并且P值全部均大于0.05，意味著ESR、RF、CRP與骨髓水腫、滑膜增厚水腫之間均無相關關系。

表1 濕熱型RA的MRI表現與血清學指標相關系數統計結果比較

表2 寒濕型RA的MRI表現與血清學指標相關系數統計結果比較

注：**P<0.05有統計學意義

4 討論

RA 疾病活動性除與 RA 特征性病理改變滑膜炎有關外，還與骨侵蝕、骨髓水腫等有關。MRI 具有很高的軟組織分辨力，能清楚地顯示滑膜炎性病變、骨髓水腫、骨侵蝕和腱鞘炎等 RA 表現，通過動態觀察，MRI在評價類風濕關節炎的活動性方面有重要的臨床價值，已被認為是早期 RA 患者臨床診斷、預后評估、療效監測的有效方法。應用短重復和回波時間采集的 T1WI，可以較好地顯示骨髓，應用長重復和回波時間采集的 T2WI，可以得到較好的軟組織對比，有利于清楚地觀察關節內積液和透明軟骨，脂肪抑制的 T2WI 能提高對滑膜炎、骨髓水腫等病變的顯示能力。滑膜增厚被認為是骨侵蝕強有力的預測因子。正常情況下滑膜一般不被MRI顯示，一旦顯示常提示滑膜增厚。增厚的滑膜呈等T1、長T2信號，脂肪抑制圖像呈高信號。骨髓水腫是由于骨骼受到炎性病變的刺激，造成反應性的骨髓內水分增加所致。 骨髓水腫呈片狀，邊界不清，在T1WI 上呈低信號，在 T2 脂肪抑制或是短反轉時間反轉恢復序列上呈稍高信號。 骨髓水腫可單獨發生，也可在骨破壞周圍發生。 許多研究表明，骨髓水腫與將要發生的骨侵蝕關系密切。 在 RA 中可預示即將發生骨侵蝕，其周圍常伴有明顯增厚且處于活性期的滑膜。

中醫證型：近年來，運用中醫藥治療 RA 取得了顯著療效，而中醫辨證分型的準確是取得臨床療效的關鍵。濕熱型手足關節紅、腫、熱、痛，活動受限，發熱，口干，便秘，尿黃，舌質紅，苔黃膩，脈數。寒濕型癥見手指或足趾小關節腫脹，麻木冷痛，遇寒加重、得熱稍舒，頭身困重、惡寒或發熱，舌質淡，苔白膩，脈弦緊。中醫證候的確立是中醫治療用藥的前提。血清學指標：類風濕因子(RF)是最早應用于RA臨床診斷的自身抗體，敏感性較高，但其特異性較差。

據相關文獻報道, 在類風濕關節炎中,如患者發病時血沉>100 mm/h則預后通常較差。需要注意的是,血沉在臨床主要應用于對患者病情變化的輔助觀察,其加快程度與病情輕重程度相關。于活動期加快,并于病情好轉時減緩, 非活動期的血沉則可恢復至正常范圍, 故血沉的數據能夠大致推測出疾病的發展與治療效果[3-4]。約 98% 類風濕關節炎活動期患者的 C反應蛋白(CRP)會升高, 約 92% 緩解期患者的 C 反應蛋白顯示正常, 故可作為關節炎活動判斷的重要指標。除此之外, 解釋 C 反應蛋白水平時還應注重個體化, 其絕對值不可直接反映關節受累的具體情況。如患者主要表現為小關節受累時, 其 C 反應蛋白的水平常較以大關節受累為主要表現的患者低。于峰的研究中，類風濕關節炎患者的C反應蛋白陽性檢出率為 93.33%，血沉陽性檢出率為 53.33%。C 反應蛋白在類風濕關節炎中, 對患者的診斷、治療、療效觀察及預后判斷均具有較好的臨床價值, 但不可僅依靠單次測定結果進行判斷, 應結合臨床采用動態檢測綜合分析。而血沉通常被視為粗篩試驗, 作為一種輔助手段亦不可單憑血沉的數值來判定某種疾病, 同樣需要和其他檢測結果與臨床資料結合分析, 才能為疾病的診斷提供幫助。而兩者測定方式結合應用可相輔相成, 提高診斷結果的正確率[5]。

陸佳等通過研究分析生化、X線檢測早期類風濕關節炎(RA)與中醫證型關系發現，濕熱型滑膜腫脹構成率較高(80%)，X線檢查能診斷出早期類風濕關節炎，生化檢測能幫助提高診斷率，說明中醫證型與X線分期有相關性[6]。

本研究目的是希望通過總結寒濕和濕熱2種證型的腕關節類風濕關節炎MRI表現、血清學指標，分析查找其中的相關性和差異性，為今后臨床中醫辨證、治療及隨訪提供更多的依據。經過對136例患者的資料收集、整理、分析發現，2種證型腕關節類風濕關節炎血清學指標與MRI平掃表現的滑膜增厚、骨髓水腫沒有明顯的相關性，所以也不存在差異性，而MRI平掃不足以提供中醫分型更多證據。

雖然有研究表明，早期類風濕關節炎滑膜動態增強曲線與患者血清CRP 濃度高低存在相關性，提示疾病處于炎癥活動期還是緩解期或靜止期[7]。還有研究得出，早期 RA 腕關節 MRI 滑膜病變評分值的高低與RF的IgA、IgG 和 IgM 值大小呈正相關，而與 CRP 值無明顯相關性。這也說明早期 RA 的腕關節滑膜病理改變嚴重程度可通過血清學IgA、IgG和IgM濃度反映出來，兩者分別從局部影像學和機體血清學實驗室檢查兩方面相互補充、相互印證，在一定程度上較全面地反映了早期RA疾病的嚴重程度[8]。這些研究都是在動態增強MRI基礎上進行的，MRI 檢查價格相對昂貴，普通百姓難以承受，并增強檢查存在一定的風險性，很多患者不能接受，且依從性差，臨床常規應用還有一定的困難。本組資料中還沒有根據一定的臨床分期進行分析，今后研究將進一步細化。