阿司匹林要涼了嗎

文/admin

在過去四十年，歐美國家通過開展心腦血管綜合防控、積極控制危險因素、踐行全人群策略與高危人群策略，使得心腦血管病死亡率降低了一半。而在心腦血管事件的一級預(yù)防中，阿司匹林無疑有著重要的地位。

目前，全球超過30個國家和地區(qū)批準(zhǔn)阿司匹林用于心腦血管事件一級預(yù)防，然而對于這種“隔壁小孩都知道”的“神藥”，2018 歐洲心臟病學(xué)會（ESC）公布的ARRIVE、ASCEND和ASPREE三大研究，研究結(jié)果卻均對阿司匹林用于一級預(yù)防提出了質(zhì)疑。

這再次將阿司匹林在心血管疾病一級預(yù)防的價值討論呈現(xiàn)在公眾面前，醫(yī)生們之間甚至悄悄流傳著一句話：“阿司匹林即將走下神壇！”

自1988年首個RCT試驗(yàn)公布，截至目前一共有13個關(guān)于阿司匹林一級預(yù)防的RCT試驗(yàn)。那么，阿司匹林是如何成為“頂級流量”的？在一級預(yù)防中，它還能在“神壇”上屹立不倒嗎？在中國卒中學(xué)會第五屆學(xué)術(shù)年會暨天壇國際腦血管病會議上，來自鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院的許予明教授為我們梳理了阿司匹林這些年來跌宕起伏的精彩大戲，并強(qiáng)調(diào)了如何規(guī)范使用阿司匹林。

1 阿司匹林的封神之路

1988年英國BMD研究共納入5139名男性醫(yī)生，研究結(jié)果顯示阿司匹林降低短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）發(fā)生，增加胃潰瘍發(fā)生。

1989年美國PHS研究納入22071名健康醫(yī)生，結(jié)果顯示阿司匹林組首次心梗風(fēng)險下降44%，卒中風(fēng)險無差異。試驗(yàn)原計劃進(jìn)行8年，第五年中期結(jié)果分析顯示阿司匹林療效顯著，提前終止試驗(yàn)。

1998年HOT研究納入26個國家18790名高血壓患者，研究結(jié)果顯示阿司匹林組主要心腦血管事件風(fēng)險顯著降低15%，同時使心梗風(fēng)險下降36%，但不能降低卒中風(fēng)險。

1998年英國TPT研究納入5499名英國中老年男性，研究結(jié)果顯示阿司匹林組總?cè)毖孕呐K病風(fēng)險下降20%，但對卒中無收益。

2001年意大利PPP研究納入4495名至少具有一項(xiàng)危險因素患者，研究結(jié)果顯示阿司匹林組心腦血管事件發(fā)生率下降23%，心腦血管事件死亡率下降43%。

2005年美國WHS研究納入39876名健康女性，研究結(jié)果顯示阿司匹林降低健康女性首次卒中風(fēng)險，同時增加出血事件。

2 欲戴王冠，必承其重

“神壇”之上，阿司匹林也備受爭議。

2008年日本JPAD研究共納入2539例2型糖尿病患者，研究結(jié)果顯示阿司匹林不能降低2型糖尿病患者心腦血管事件發(fā)生。

2009年國際抗栓試驗(yàn)聯(lián)盟對6個一級試驗(yàn)，95000患者進(jìn)行薈萃分析，結(jié)果顯示阿司匹林可降低主要冠脈事件、所有的嚴(yán)重血管事件發(fā)生率，但不能降低卒中發(fā)生率。

2010年英國POPADAD研究共納入1276例2型糖尿病患者，研究結(jié)果顯示阿司匹林不能降低2型糖尿病患者心腦血管事件死亡率。

2011年阿司匹林一級預(yù)防薈萃分析結(jié)果顯示阿司匹林降低非致命性心梗及總血管事件的發(fā)生，但出血事件可能抵消阿司匹林收益。

2014年日本JPPP研究表明，阿司匹林使非致命性梗死風(fēng)險降低47%，TIA風(fēng)險降低43%。

3 阿司匹林要涼？

2018年ARRIVE研究納入多國12546名人群，研究結(jié)果顯示阿司匹林未顯著降低主要終點(diǎn)（心血管死亡、心梗或卒中、不穩(wěn)定性心絞痛、TIA）風(fēng)險，也未降低次要終點(diǎn)風(fēng)險，但增加出血發(fā)生率。

2018年英國ASCEND試驗(yàn)研究結(jié)果顯示阿司匹林綜合獲益無明顯差異。

2018年ASPREE研究結(jié)果顯示阿司匹林顯著增加出血發(fā)生率。

4 穩(wěn)住，阿司匹林能贏！

2018年ESC三項(xiàng)研究雖然一致地提出了阿司匹林導(dǎo)致出血風(fēng)險增加，然而這其實(shí)與以往研究結(jié)論沒有差別，恰恰再次證實(shí)了阿司匹林臨床用藥的最大、最常見的風(fēng)險是消化道的破壞和出血，百年臨床應(yīng)用沒有出現(xiàn)新的不可預(yù)期用藥風(fēng)險，也說明阿司匹林臨床應(yīng)用的危險可控性和安全性。同時也再次證實(shí)了一個觀點(diǎn)：在心血管疾病一級預(yù)防中，必須要規(guī)范地應(yīng)用阿司匹林。

許教授最后指出：

在應(yīng)用阿司匹林之前必須進(jìn)行動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）的風(fēng)險評估：

對于ASCVD 10年風(fēng)險＞10%、且出血風(fēng)險低人群，可考慮應(yīng)用小劑量阿司匹林（75-100mg/d）進(jìn)行心腦血管一級預(yù)防。

如果ASCVD風(fēng)險評估低（＜10%），則用藥風(fēng)險大于獲益，不建議該類人群使用阿司匹林進(jìn)行心血管疾病一級預(yù)防。

另外，不推薦出血風(fēng)險增加人群（尤其是70歲以上老年人）使用阿司匹林進(jìn)行心腦血管一級預(yù)防。