房柔妤 孫秋寧

[摘要]面部美學(xué)及面部年輕態(tài)的評(píng)估不僅包含對(duì)面部輪廓的評(píng)估，也包含對(duì)面部皮膚狀態(tài)（皮膚的顏色、光澤度、紋理、毛孔程度等）的評(píng)估。美容治療實(shí)踐中，多用皮膚攝影設(shè)備來(lái)記錄治療前后的皮膚狀態(tài)，通過(guò)客觀、量化的圖像或報(bào)告，一方面可以輔助臨床醫(yī)生正確診斷皮膚問(wèn)題并監(jiān)測(cè)療效，另一方面亦可提高患者的依從性，減少糾紛。本文對(duì)國(guó)內(nèi)外美容領(lǐng)域應(yīng)用較為廣泛的皮膚攝影設(shè)備進(jìn)行了分類介紹，并對(duì)其原理、功能及其在光電美容治療中的應(yīng)用進(jìn)行綜述，以期為臨床醫(yī)生合理選擇并使用相應(yīng)設(shè)備提供參考。

[關(guān)鍵詞]皮膚美容;皮膚紋理;皮膚鏡;皮膚CT;高頻超聲;Antera 3D

[中圖分類號(hào)]R322.99? ?[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A? ? [文章編號(hào)]1008-6455（2019）09-0165-03

近年來(lái)，隨著人們對(duì)于自身面部年輕化的要求越來(lái)越高，醫(yī)學(xué)皮膚美容專業(yè)也進(jìn)入了全面發(fā)展階段。面部美學(xué)及面部年輕態(tài)的評(píng)估不僅包含對(duì)面部輪廓的評(píng)估，也包含對(duì)面部皮膚狀態(tài)的評(píng)估，即對(duì)皮膚的顏色、光澤度、紋理、皺紋及毛孔程度等指標(biāo)進(jìn)行評(píng)估。在改善皮膚狀態(tài)方面，醫(yī)學(xué)皮膚美容的主要手段有激光、射頻、微針療法、化學(xué)剝脫、肉毒毒素及透明質(zhì)酸填充治療等[1]，以往醫(yī)患雙方的主觀評(píng)價(jià)是引導(dǎo)治療的關(guān)鍵，缺乏客觀的評(píng)價(jià)指標(biāo)。皮膚攝影設(shè)備的出現(xiàn)及應(yīng)用，能夠量化顯示皮膚狀態(tài)指標(biāo)，既有助于臨床醫(yī)生正確評(píng)估患者皮膚狀態(tài)、客觀監(jiān)測(cè)療效，也可提高患者的依從性、減少糾紛。本文就目前國(guó)內(nèi)外皮膚美容領(lǐng)域常用的攝影設(shè)備及其在光電治療領(lǐng)域的應(yīng)用進(jìn)行綜述。

1? 基本照相設(shè)備：數(shù)碼單反照相機(jī)

如今，數(shù)字化照相設(shè)備早已取代了膠片攝影，使得臨床資料的采集和管理更為簡(jiǎn)便。數(shù)碼單反相機(jī)雖然比手持微型照相機(jī)略顯笨拙，但其成像的精細(xì)度卻是普通數(shù)碼相機(jī)不可比擬的。目前，市場(chǎng)上的單反相機(jī)像素一般在2 000萬(wàn)到3 000萬(wàn)之間，少數(shù)可達(dá)到3 600萬(wàn)甚至5 000萬(wàn)。單反照相機(jī)可以根據(jù)用戶需求個(gè)性化設(shè)置鏡頭，并通過(guò)調(diào)節(jié)曝光度、光圈、白平衡等參數(shù)達(dá)到最佳的拍攝效果。微距鏡頭焦點(diǎn)設(shè)置在60～100mm，比較適合皮膚表面拍照，而焦點(diǎn)設(shè)置在18～55mm，可以進(jìn)行全面部攝影。筆者認(rèn)為，對(duì)于形態(tài)輪廓，分辨率在2 576×4 592像素以上，而皮膚表面紋理，分辨率在5 120×3 840像素以上效果較好。需要特別注意的是，為了保證治療前后所拍照片的精確性和可比性，同一患者所有照片在拍照時(shí)均應(yīng)有固定的位置和同樣的光線條件。使用閃光燈可以獲得穩(wěn)定的曝光水平，但應(yīng)盡量選擇點(diǎn)狀光源閃光燈以獲得陰影效果。相片呈現(xiàn)的陰影效果能夠間接反映皮膚表面紋理，可以顯示皺紋和皺褶的深度，對(duì)客觀記錄患者皮膚狀態(tài)十分必要。

2? 專用皮膚成像設(shè)備

2.1 皮膚鏡：皮膚鏡又稱皮表透光顯微鏡，英文名Dermatoscope、Dermoscope、Epiluminescence Microscope（ELM）。臨床常用的皮膚鏡放大倍數(shù)為6～50倍，以×10倍為常用。除了對(duì)皮損進(jìn)行放大，皮膚鏡還可以消除皮膚表面的反射光。經(jīng)典的皮膚鏡需要液體浸潤(rùn)皮膚后進(jìn)行檢查，而偏振光皮膚鏡利用交叉偏振光原理消除皮膚表面反射光，能夠有效顯示上皮損害。皮膚鏡成像能夠清晰顯示色素沉積、色素結(jié)構(gòu)、血管模式、皮損邊界及毛發(fā)形態(tài)等[2]，在黑素瘤及基底細(xì)胞癌等皮膚腫瘤的早期診斷方面有絕對(duì)優(yōu)勢(shì)[3]，近年來(lái)也逐漸用于炎癥性皮膚病（如：銀屑病、扁平苔蘚）、毛發(fā)及甲病的無(wú)創(chuàng)診斷。在醫(yī)學(xué)美容領(lǐng)域，皮膚鏡可用于監(jiān)測(cè)激光、毛發(fā)再生等治療效果[4]。目前常用的皮膚鏡有FotoFinder、LiteScope等。平臺(tái)式皮膚鏡具備數(shù)據(jù)管理功能及報(bào)告系統(tǒng)，更適合大型、綜合性醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

2.2 共焦反射顯微鏡：共焦反射顯微鏡又稱“皮膚CT”，拍攝所成圖像為皮膚的水平切面圖。其原理為各組織對(duì)激光的反射和折射系數(shù)不同，因而呈現(xiàn)不同的黑白顯色。黑色素和角蛋白反射系數(shù)較高，所以成像為較亮區(qū)域，而胞核和膠原的顯像則較暗。皮膚CT掃描沿矢狀面方向逐層深入掃描，每層跨度約為1.6μm，對(duì)表皮下400um的組織不能成像。皮膚CT對(duì)皮膚腫瘤、銀屑病等的輔助診斷方面有重要作用，并能夠準(zhǔn)確區(qū)分色素和非色素性皮膚損害[5]。皮膚CT還可以用于皮膚美容方面的測(cè)量，對(duì)光老化、微血管和血管擴(kuò)張等進(jìn)行評(píng)價(jià)[6]。

2.3 激光散斑血流成像：激光散斑血流成像又稱激光散斑對(duì)比成像（Laser Speckle Contrast Imaging），利用相干光（范圍可以是5cm×5cm～20cm×20cm）照射組織，當(dāng)相機(jī)捕捉到散射的光子時(shí)，會(huì)呈現(xiàn)一定的強(qiáng)度或振幅模式。如果散射粒子在移動(dòng)（如紅細(xì)胞在移動(dòng)）則會(huì)導(dǎo)致干涉的波動(dòng)，進(jìn)而在光電探測(cè)器上顯示為強(qiáng)度波動(dòng)。這種設(shè)備的優(yōu)勢(shì)在于可以動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)及判斷血流灌注的情況，但是分辨率不高，尚不能達(dá)到精確判斷皮膚微血管血流及分布的目的。目前在整形美容學(xué)科可用于監(jiān)測(cè)植皮和皮瓣的血供以判斷預(yù)后，在光電治療方面可用于評(píng)價(jià)鮮紅斑痣等血管性疾病的治療效果[7]。

2.4 光學(xué)皮膚輪廓測(cè)量技術(shù)：皮膚表面紋理的測(cè)量對(duì)于美容皮膚科學(xué)意義重大，對(duì)采集皮膚表面紋理的方法研究可追溯至上世紀(jì)70年代。光學(xué)皮膚輪廓測(cè)量技術(shù)來(lái)源于工業(yè)中的光學(xué)輪廓測(cè)量法，此技術(shù)使用硅膠（通常厚度為0.5mm）或者橡膠等印模材料在皮膚表面鑄型，獲得印模后使用切線光照射印模，陰影效果可以間接顯示皮膚粗糙程度。在經(jīng)過(guò)掃描儀、微觀相機(jī)拍照后可以將覆膜的陰影效果轉(zhuǎn)化成正向凸起效果并形成灰度圖像。274×360像素/8位（256灰度）的圖像可在微米量級(jí)反應(yīng)皮膚紋理[8]。此種技術(shù)可以用于評(píng)估皮膚表面的粗糙程度，精確測(cè)量細(xì)紋、皺紋的大小和深度。但是由于耗時(shí)較長(zhǎng)，該方法已經(jīng)逐漸被偏振光設(shè)備或3D數(shù)字化照相設(shè)備所取代。

2.5 高頻超聲：高頻超聲（High-frequency ultrasonography，HFUS）是指探頭頻率在10MHz以上的超聲。超聲探頭的頻率約高，則分辨率越高，而探測(cè)的深度越低。10～20MHz的超聲探頭可以穿透皮膚全層，常用于皮膚腫瘤的定位和大小的測(cè)量;50MHz的探頭對(duì)表皮的分辨率較高，適合對(duì)淺表病變及表皮形態(tài)等進(jìn)行測(cè)量。在皮膚美容方面，高頻超聲可以較為準(zhǔn)確地評(píng)估表皮、真皮厚度及皮下脂肪團(tuán)塊分布等，并作為激光抗老化治療及溶脂治療的客觀評(píng)價(jià)指標(biāo)[9-10]。具有三維表面成像功能的高頻超聲設(shè)備還可以在一定程度上反映皮膚表面的紋理情況，為妊娠紋、膨脹紋等粗大皺紋的評(píng)估及光電治療、表面治療的療效監(jiān)測(cè)提供幫助[11]。

3? 視圖顯像設(shè)備

3.1 VISIA：VISIA成像系統(tǒng)采用標(biāo)準(zhǔn)白光、橫斷面偏振光閃光和紫外光做為照明，通過(guò)定位拍照和軟件分析功能，提供全面部色素分布的視覺(jué)效果圖像。能早期顯示肉眼不可見的色素沉著，輔助臨床醫(yī)生和患者了解光老化的情況。對(duì)于皺紋、紋理和毛孔，VISIA設(shè)備可提供視覺(jué)化顯像和半定量數(shù)值（如：特征計(jì)數(shù)、百分位數(shù)，即受試者皮膚狀態(tài)在同類型100人中皮膚狀態(tài)的比值數(shù)等），可作為醫(yī)患溝通的有效工具[12]。

3.2 PRIMOS光學(xué)三維皮膚掃描設(shè)備：PRIMOS光學(xué)三維皮膚掃描設(shè)備是一種32mm×32mm的微型照相設(shè)備，屬于數(shù)字光學(xué)三維圖像分析儀器。原理為將正弦曲線密度的條帶光投影到皮膚表面，由于皮膚表面的凹凸不平，條帶光發(fā)生彎曲變形，通過(guò)在特定角度放置的電耦合器件芯片記錄皮膚地形照片，并提供皺紋和粗糙度的定量分析。PRIMOS設(shè)備的水平分辨率可達(dá)60μm，垂直分辨率6μm，尤其適用于微小皺紋或凹陷的評(píng)估[13]，但不具備測(cè)量色素的功能。

3.3 3D Lifeviz：3D Lifeviz設(shè)備（見圖1）使用“平面照相-立體視覺(jué)顯示”技術(shù)，配合DermaPix軟件形成完整的視覺(jué)三維圖像。拍攝者根據(jù)設(shè)備定位要求對(duì)被拍攝者進(jìn)行正面、左右兩側(cè)的拍攝，軟件可自動(dòng)合成同一被拍攝者的多張照片，結(jié)合成完整的三維圖像。3D Lifeviz對(duì)于皺紋、瘢痕、皮膚粗糙度也可以實(shí)現(xiàn)定量測(cè)量[14]。目前該設(shè)備有面部及乳房?jī)煞N拍攝模式，特別適合整形外科假體置入及注射治療等前后的容積、輪廓評(píng)估。

3.4 Clarity Pro Advanced：該設(shè)備使用多重光譜發(fā)光器產(chǎn)生白光和藍(lán)光圖像，并提供全面部前、左、右側(cè)三種位置成像。Clarity Pro Advanced可以在皮膚炎癥、毛細(xì)血管擴(kuò)張、光損害、色素沉著方面提供可視化和定量化的信息。熒光光譜分析還可以識(shí)別由痤瘡丙酸桿菌產(chǎn)生的卟啉類物質(zhì)，對(duì)于診斷油性皮膚和痤瘡傾向皮膚有一定的幫助。

3.5 Antera 3D：Antera 3D是一種手持式便攜照相機(jī)，能記錄皮膚表面反光并轉(zhuǎn)化成數(shù)字化信息，搭配相應(yīng)軟件，能夠記錄皮膚表面地形，顯示及定量測(cè)量血紅素和黑色素成分（見圖2～3）。照相機(jī)部分使用多個(gè)發(fā)光二極管和偏振光源，照相范圍為一60mm×60mm的區(qū)域。拍照完成后，圖像可被轉(zhuǎn)換成多種方式。相機(jī)搭配的軟件具備用戶交互界面，用戶可將圖像以平面或三維效果顯示，還可以選擇個(gè)別區(qū)域進(jìn)行皮膚粗糙程度或皺紋程度的定量測(cè)量[15]。黑色素與血紅素也能夠被可視化顯像并加以測(cè)量。Antera 3D成像能夠體現(xiàn)皮膚自然狀態(tài)下的紋理效果，直觀顯示色素的不規(guī)則沉著，有助于指導(dǎo)治療。Antera3D同時(shí)具備圖像比對(duì)功能，能夠進(jìn)行較為精確的前后圖像定位對(duì)比，尤其適用于激光表面重建、血管治療后面部發(fā)紅（血紅素水平）、黑色素水平的測(cè)量[16]。

隨著科技的發(fā)展，皮膚攝影設(shè)備的功能越來(lái)越強(qiáng)大，已能實(shí)現(xiàn)準(zhǔn)確描述皮膚的形態(tài)學(xué)特征。手持式、便攜式的設(shè)備更便于臨床醫(yī)生的日常使用。配有分析軟件的設(shè)備可以實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)定量和存儲(chǔ)，大多數(shù)的軟件交互界面配有中文操作系統(tǒng)，操作簡(jiǎn)便。通過(guò)獲取皮膚形態(tài)學(xué)方面的各種數(shù)據(jù)，醫(yī)生可以更準(zhǔn)確地判斷個(gè)體情況、制定合理的治療方案和階段性治療目標(biāo)，并為開展科學(xué)研究積累資料。同時(shí)，為就醫(yī)者提供可視化或量化的報(bào)告也有助于提高其依從性，利于完整治療方案的實(shí)施。

[參考文獻(xiàn)]

[1]Ooe M，Seki T，Miura T，et al.Comparative evaluation of wrinkle treatments[J].Aesthetic Plast Surg，2013，37（2）：424-433.

[2]孫秋寧，劉潔.協(xié)和皮膚鏡圖譜[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2015：4-8.

[3]Leachman SA，Cassidy PB，Chen SC，et al.Methods of melanoma detection[J].Cancer Treat Res，2016，167：51-105.

[4]Kong SH，Suh HS，Choi YS.Treatment of melasma with pulsed-dye laser and 1，064-nm q-switched nd：yag laser： a split-face study[J].Ann Dermatol，2018，30（1）：1-7.

[5]Que SK，F(xiàn)raga-Braghiroli N，Grant-Kels JM，et al.Through the looking glass： Basics and principles of reflectance confocal microscopy[J].J Am Acad? Dermatol，2015，73（2）：276-284.

[6]Ulrich M，Ruter CS，Sterry W，et al.Comparison of UV-induced skin changes in sun-exposed vs. sun-protected skin- preliminary evaluation by reflectance confocal microscopy[J].Br J Dermatol，2009，161（Suppl 3）：46-53.

[7]Yang B，Yang O，Guzman J，et al.Intraoperative，real-time monitoring of blood flow dynamics associated with laser surgery of port wine stain birthmarks[J].Lasers Surg Med，2015，47（6）：469-475.