科學有效的心理治療

認知行為治療（cognitive?behavior?therapy，CBT）起源于行為療法和認知療法，在20世紀70、80年代開始逐漸被廣泛應用于精神疾病的臨床治療。其中，行為療法通過干預與疾病相關的消極行為來改善精神癥狀。例如，對于害怕兔子的孩子，美國發展心理學家瑪麗？瓊斯通過在兔子面前用糖果獎勵孩子，用“吃糖果”的積極行為取代負面的恐懼行為，從而減少了他們對兔子的恐懼。然而，許多臨床醫生卻認為行為主義沒有充分描述患者的心理體驗，而這些體驗也是非常重要的，其中蘊含著改善精神癥狀的可能性。例如，阿倫？貝克指出抑郁癥患者會體驗到很多不切實際、消極和自我挫敗的想法，夸大地解釋他們的消極體驗，如“我從來沒有做對過任何事情”。行為治療師忽視了這些想法，貝克認為這些消極的想法是抑郁的重要特征，他試圖挑戰患者這些極端的想法，以減少精神疾病患者的痛苦。基于這方面的工作和努力，貝克創立了認知療法，認知療法已發展成為當前最具影響力的治療方法。

CBT理論強調要把認知和行為改變作為切入點，來打破精神疾病患者的惡性循環，引導患者行動起來，不斷嘗試去重建新的認知，放棄已習慣的不良思維和行為模式，找到建立與維持新的良性循環的方法。經過60多年的發展，350多項研究結果表明，CBT能夠高效治療各種心理障礙（如抑郁、驚恐、廣泛性焦慮、社交焦慮、強迫癥、創傷后應激障礙等）、醫學問題（如睡眠相關障礙、慢性疼痛和心臟疾病）和其他生活問題（如缺乏自信、自卑和憤怒）。

英國國家衛生與臨床優化研究所（NICE）將CBT作為焦慮障礙治療的首選推薦，美國物質濫用和精神健康服務管理局（SAMHSA）將CBT作為治療焦慮障礙的有效手段。國際頂級醫學雜志《柳葉刀》的一項研究表明，CBT是治療社交焦慮最有效的心理療法，CBT能夠幫助人們戰勝恐懼，克服對社交情景的逃避（Mayo-Wilson，2014），CBT還能夠有效改善驚恐障礙患者的認知歪曲，減少生理焦慮，治療效果維持時間長，預后良好（Craske?&?Barlow，2008）。我們團隊在《中國心理衛生雜志》上介紹了采用“認知重建與暴露”干預社交焦慮的治療策略，結果顯示社交焦慮患者經過CBT治療后的社交焦慮量表（LSAS）得分從49減至26。CBT之所以能夠有效改善焦慮障礙的癥狀，一方面，CBT采用制訂治療計劃、正常化、心理健康教育、利弊分析、蘇格拉底式提問、箭頭向下技術、人生線技術、行為實驗、暴露、家庭作業、治療回顧等技術改變引起患者焦慮情緒、生理反應和回避行為有關的想法，如幫助社交焦慮患者在預期階段（未進入到社交場景之前）、情景暴露階段（社交場景中）、事后加工階段（離開社交場景后）識別自動思維、情緒、軀體反應、安全行為及它們之間的關系;另一方面，CBT能夠改善焦慮患者的認知功能，我們團隊在國際學術期刊《巴西醫學與生物學研究雜志》上的研究發現，CBT中的認知重評技術能夠有效調節廣泛性焦慮障礙患者的注意分配，減少廣泛性焦慮障礙患者對負性、消極等信息的認知資源分配，同時，患者對負性信息進行注意加工的腦電活動（P300波）也發生了明顯的降低。

英國國家衛生與臨床優化研究所和美國精神病學會推薦心理治療可以作為輕、中度抑郁癥的首選治療，在與藥物聯合的情況下心理治療可以作為中、重度抑郁的首選治療;蘇格蘭校際指南網絡（SIGN）和加拿大抑郁焦慮治療協作網（CANMAT）等專業機構認為，各類心理治療方法中，CBT是抑郁癥的首選心理治療方法。CBT通過指導抑郁癥的患者識別、記錄和改變患者的想法和行為，采用更加合理、適應的想法和行為，就能很好地幫助其改善抑郁癥狀。我們在國際學術期刊《情感障礙雜志》上的研究發現，單獨的CBT治療在改善中、重度抑郁癥狀上有很好的效果，這項研究在180例中、重度抑郁癥患者中考察了單獨采用CBT、單獨使用抗抑郁藥、聯合CBT和抗抑郁藥及標準治療（即精神科醫生采用心理教育干預和/或藥物治療）對抑郁癥狀和社會功能的治療效果，發現單獨抗抑郁藥、CBT、聯合治療組和標準治療組的緩解率分別為48%、75%、53.5%和50%。CBT之所以能夠有效改善抑郁患者的癥狀，主要在于CBT揭示了抑郁癥患者的思維方式是如何影響其與抑郁相關的感受和行為的：

如果你認為沒有人喜歡你或愿意與你共度時光（想法），你就會變得沮喪（情緒），并會孤立自己和回避社交（行為）;

你越孤立自己，就越能證實你的信念，即“沒有人喜歡你”，因為你沒有做一些能夠讓你改變這種想法的事情，于是你總是拒絕，人們便不再邀請你出去;

結果是，你的抑郁情緒變得越來愈強烈，你陷入到了一個讓自己心境變得惡劣的惡性循環中。

CBT讓患者清楚認識到自己的典型認知模式，幫助患者用合理的認知取代不合理的認知，同時結合日常活動表、抵抗拖延清單、不良想法的日常記錄等技術一步步改變歪曲認知，掃除抑郁，重樹希望。

CBT治療強迫癥患者后的復發率較低，因其高度結構化、短程有效，2016年中國強迫癥防治指南中將CBT列為強迫癥的一線治療。我們團隊編制了《強迫障礙認知行為治療操作手冊》，設置了標準、規范的CBT操作流程。基于該手冊，羅佳、李占江等學者在《中國臨床心理學雜志》上的研究表明，手冊指導下的CBT對未服藥強迫癥狀具有較好的療效，接受程度高，治療的依從性好，在對46例未服藥強迫癥患者進行14次的CBT治療后，強迫癥狀改善的有效率為69.57%，完全緩解率為21.74%。我們團隊在國際學術期刊《情感障礙雜志》的研究也發現，92例強迫癥患者接受CBT聯合藥物治療24周后，其癥狀減分率達35%。這也說明，相對于單純藥物治療，藥物聯合CBT治療能夠顯著改善強迫癥患者的癥狀，并使患者從隨后的治療中獲得更多的收獲，減少癥狀反復。

此外，我們團隊發表在國際學術期刊《大腦與行為》的研究表明，CBT能夠調節強迫癥患者異常的大腦網絡的功能活動，發表在國際學術期刊《情感障礙雜志》的研究發現，經過CBT治療后，強迫癥患者的右眶額葉皮質、雙側中額葉皮質、右前葉、左小腦等腦區的人腦局部功能也恢復了正常。這些腦區的變化說明CBT不僅僅是在心理和行為層面發生作用，在大腦的功能活動層面也發生了積極的變化，這使得CBT的療效能夠更好地維持、復發率更低。

精神分裂癥

英國國家臨床醫療指南機構認為，CBT可應用于所有精神分裂癥患者，為所有精神分裂癥患者及同住或緊密關系的家庭成員提供家庭干預，患者在急性期或以后就可以開始治療，包括住院患者。常規的認知行為治療能夠改善精神分裂癥患者的精神癥狀，改變消極的應對方式，提高生活質量。我們團隊在國際學術期刊《心理醫學》上的研究表明，CBT或者支持性的心理治療輔助藥物治療都可以有效幫助改善精神分裂癥患者的精神病性癥狀，但CBT在改善效果上要明顯好于支持性的心理治療，尤其是在陽性癥狀、社會功能的長期改善方面。

為什么CBT能夠輔助藥物治療改善精神分裂癥患者的癥狀和社會功能呢？郭志華和李占江發表在《中國心理衛生雜志》的一項個案報告表明，精神分裂癥CBT主要通過增強患者的現實檢驗能力，減輕幻覺和妄想帶來的不良后果，從而改善社會功能，降低復發率。主要技術有：

給予患者充分的支持與合理的樂觀，減輕其病恥感;

采用教育與正常化、分散注意力、理性面對幻聽技術幫助患者正確認識和應對幻聽;

尋找替代性解釋和行為實驗動搖妄想，促進患者與他人的交往;

以日常行為活動表為工具，逐步增加有益的活動;

利弊分析法糾正患者對藥物的錯誤認識（夸大副作用，縮小療效），學習應對藥物不良反應;

從患者的個人經驗出發，歸納復發先兆，學會應對復發方法。

我們團隊在《中國臨床心理學雜志》上的研究發現，CBT能夠改善精神分裂癥患者的解決問題、自責、求助、逃避等不良應對方式，能夠幫助患者學會應對精神疾病癥狀能力。同時，我們在《中華精神科雜志》的研究還表明，除了常規的CBT治療，短程認知行為治療同樣能夠改善精神分裂癥患者的癥狀，在總體癥狀、一般精神病性癥狀、自知力和社會功能方面均有顯著改善，CBT聯合藥物治療組有37.3%的改善，而常規治療組只有19.1%的改善。

CBT是一種有效治療精神疾病的方式，CBT專注于現在的當下，患者根據他們目前的情況尋求治療并且想要做出改變，通過治療師與患者的積極合作，運用提問、探討、試驗、角色扮演、觀察、檢查證據、行為實驗、總結、反饋等技術，引導患者學著去識別、評估和改變自己的功能不良性信念，試著去重建認知和行動，找到幫助自己走出眼前困境的方法。而且CBT能夠調節與精神疾病發生和維持相關的心理機制、認知功能和大腦活動，使得治療的效果更持久。這就是為什么CBT可以幫助精神疾病患者改變他們現在的生活的原因。

李占江？?博士。主任醫師，教授，博士生導師。主要研究領域為焦慮和抑郁障礙與認知行為理論、治療。現任首都醫科大學附屬北京安定醫院副院長、首都醫科大學臨床心理學系主任。中國醫師協會精神科醫師分會常務委員、認知行為治療專業委員會主任委員。中華醫學會精神醫學分會常委、認知行為治療研究協作組組長。中國心理衛生協會認知行為治療專業委員會副主任委員。亞洲認知行為治療協會執行委員。北京醫師協會精神科醫師分會副會長。中華精神科雜志、中國心理衛生雜志、中國臨床心理學雜志、中國健康心理學雜志、心理科學進展雜志編委。