補腎益骨方辨證加減聯合碳酸鈣D3片對圍絕經期骨質疏松癥患者療效及其對骨代謝指標的影響

戰美玲，田永萍

(1.甘肅金昌市金川公司醫院，甘肅 金昌 737100； 2.甘肅中醫藥大學附屬醫院，蘭州 730000)

骨質疏松癥屬于骨代謝疾病，女性圍絕經期內分泌代謝紊亂，可導致骨吸收亢進、骨量減少，則骨質疏松癥發生風險增加[1]。碳酸鈣D3片是臨床治療骨質疏松癥常用藥，但臨床效果具有局限性。近年來，隨著中醫理論研究的不斷深入，補腎壯骨、益氣健脾類中藥已在臨床上得到廣泛應用，且療效較好[2]。中醫認為，腎為先天之本，主骨生髓，而脾為后天之本，主運化且化生氣血精微，圍絕經期骨質疏松與脾腎功能減弱密切相關[3]。補腎益骨方具有補腎填精、健骨益脾的功效。有研究顯示[4]，補腎益骨方在2型糖尿病骨質疏松癥患者中作用顯著。另臨床患者具體表現不盡相同，需辨證論治。基于此，本研究特給予圍絕經期骨質疏松癥患者補腎益骨方辨證加減治療并觀察其相關指標，為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年10月至2017年4月收治的120例圍絕經期骨質疏松癥患者按隨機數字表法分為試驗組與對照組各60例。對照組年齡42～54歲，平均年齡(47.15±3.09)歲，體質量47～73 kg，平均體質量(59.12±7.74)kg，有骨折史3例，骨質疏松病程1～11個月，平均病程(5.47±1.08)個月；試驗組年齡42～55歲，平均年齡(48.01±3.16)歲，體質量46～75 kg，平均體質量(59.86±8.13)kg，有骨折史2例，骨質疏松病程1～12個月，平均病程(5.59±1.14)個月。2組患者一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究獲得本院倫理委員會批準。

1.1.1 納入標準 符合骨質疏松診斷標準[5]，并經骨密度檢查確診；圍絕經期婦女有月經改變或出現絕經相關癥狀，且子宮雙附件檢查正常；患者腰背疼痛、脛膝酸軟、神疲肢倦、頭暈耳鳴、面色不華、舌淡苔薄白等，經中醫辨證屬脾腎兩虛癥；患者及家屬簽署知情同意書；

1.1.2 排除標準 肝腎陰虛證、陰虛火旺證、氣滯血瘀證等其他證型；伴腫瘤、子宮切除者；不明原因陰道出血，懷疑或已知有乳腺癌者；伴甲狀腺功能亢進、糖尿病、皮質醇增多癥等可能導致骨質疏松癥的疾病；伴骨軟化癥、腎性維生素D缺乏性佝僂病；使用糖皮質激素、雌激素、孕激素、降鈣素、二磷酸鹽、氟化物等藥物者；伴嚴重內分泌、神經、消化、心臟系統等疾病者；伴活動性骨關節病者。

1.2 方法

1.2.1 對照組 碳酸鈣D3片(惠氏制藥有限公司，國藥準字H10950029，每片含600 mg高濃度鈣)口服，每次1片，每日1次，連續服用6個月。

1.2.2 試驗組 在對照組基礎上另加補腎益骨方辨證加減治療：淫羊藿30 g，熟地黃30 g，骨碎補、枸杞、補骨脂、肉蓯蓉各20 g，黃芪15 g，紅花20 g。月經周期紊亂及經量減少者加旱蓮草、女貞子各9 g，月經過多者加益母草、仙鶴草各30 g，頭暈肢麻者加天麻9 g、丹參15 g、鉤藤10 g，情志抑郁者加大棗10 g、浮小麥30 g、郁金10 g，汗出、烘熱、口干者加珍珠母30 g和麥冬、酸棗仁各15 g。以上諸藥水煎服，取汁400 ml，早晚各1次，每次200 ml，每日1劑，1個月為1個療程，共連續服用6個療程。

1.2.3 其他措施 均給予奶類、奶制品、豆類、堅果類、蝦皮、海魚、蛋黃、動物肝臟及綠色蔬菜等飲食，且囑患者每天進行適度體力活動，如慢跑、快走、打太極等。

1.3 觀察指標

1.3.1 中醫證候積分 均于治療前后參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[6]對中醫臨床癥狀進行評價，其中主癥(腰背疼痛、脛膝酸軟、神疲肢倦)按嚴重程度分別計0、2、4、6分，次癥(頭暈耳鳴、面色不華、舌淡苔薄白)按嚴重程度分別計0、1、2、3分，另統計總積分(主癥總分+次癥總分)，分數越高則表明癥狀越嚴重。

1.3.2 臨床療效 分為顯效、有效及無效[7]。顯效：腰背或骨骼疼痛消失或疼痛減輕至0級，中醫證候總積分減少≥70%，經X線檢查骨密度顯著增加；有效：疼痛減輕至0～Ⅰ級，中醫證候總積分減少≥30%且<70%，X線檢查骨密度可見增加；無效：疼痛未見明顯改善，中醫證候總積分減少<30%，X線檢查骨密度無改變或降低。總有效率=(顯效+有效)/總人數×100%。

1.3.3 骨密度(BMD) 采用雙能X線骨密度儀(美國Hologic，型號Discovery Wi)檢測L1-L4腰椎及左側股骨頸的BMD，其中L1-L4腰椎BMD是指所有患者均檢測L1腰椎至L4腰椎的骨密度，然后取其平均值。

1.3.4 骨代謝相關指標 采取患者空腹外周靜脈血5 ml，離心分離血清，采用酶聯免疫吸附試驗檢測血清抗酒石酸酸性磷酸酶5b(TRACP 5b)、骨特異性堿性磷酸酶(BAP)、Ⅰ型膠原C端肽(CTX-Ⅰ)水平，試劑盒均購自上海麥約爾生物技術有限公司，嚴格按照試劑盒說明書操作，采用放射免疫法檢測骨鈣素(BGP)水平，試劑盒購自北京華英公司，嚴格按說明書操作。

1.3.5 雌激素 采集清晨空腹靜脈血4 ml離心，分離血清，采用放射免疫法檢測血清促卵泡生成激素(FSH)及雌二醇(E2)水平，試劑盒均購自上海信帆生物科技公司，嚴格按照說明書操作。

1.3.6 骨折發生情況 隨訪1年，記錄治療后1年內骨折發生人數，計算骨折發生率。

1.4 統計學方法

采用SPSS23.0統計軟件進行統計分析，2樣本計量資料和計數資料分別采用t檢驗及χ2檢驗，理論頻數≥1且≤5的組間計數資料采用校正檢驗，等級比較采用秩和檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 中醫證候積分比較

表1顯示，2組治療后主癥、次癥、總積分均低于治療前，試驗組治療后均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。

表1 中醫證候積分比較分)

注：與治療前比較：aP<0.05；與對照組比較：bP<0.05

2.2 臨床療效比較

表2顯示，2組臨床療效等級分布比較差異有統計學意義(P<0.05)，試驗組總有效率高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。

表2 臨床療效比較[例(%)]

2.3 治療前后BMD比較

表3顯示，2組治療后L1-L4腰椎及左側股骨頸的BMD均高于治療前，試驗組治療后均高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。

表3 治療前后BMD比較

注：與治療前比較：aP<0.05；與對照組比較：bP<0.05

2.4 治療前后骨代謝指標比較

表4顯示，2組治療后血清TRACP 5b、CTX-Ⅰ水平均低于治療前，而BAP、BGP水平均高于治療前，試驗組治療后TRACP 5b、CTX-Ⅰ水平均低于對照組(P<0.05)，而治療后BAP、BGP水平均高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。

表4 治療前后骨代謝指標比較

注：與治療前比較：aP<0.05；與對照組比較：bP<0.05

2.5 治療前后血清FSH及E2比較

表5顯示，試驗組治療后血清FSH水平低于治療前及對照組，而治療后E2水平高于治療前及對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。

表5 治療前后血清FSH及E2比較

注：與治療前比較：aP<0.05；與對照組比較：bP<0.05

2.6 2組治療后1年內骨折發生情況比較

治療后1年內，試驗組髖部骨折3例(股骨頸骨折2例，股骨轉子間骨折1例)，腕部骨折1例(橈骨遠端骨折)，骨折發生率6.67%(4/60)；對照組髖部骨折8例(股骨頸骨折5例，股骨轉子間骨折3例)，腕部骨折4例(橈骨遠端骨折3例，舟骨骨折1例)，脊柱壓縮性骨折1例(腰椎壓縮性骨折)，骨折發生率21.67%(13/60)；試驗組治療后1年內骨折發生率明顯低于對照組(P<0.05)。

3 討論

多種原因導致骨組織微結構破壞或骨量減少的代謝性骨疾病稱為骨質疏松癥，其中雌激素缺乏是其主要原因[8]。碳酸鈣D3片可補充鈣和維生素D，促進骨質形成[9]，但該藥物對雌激素水平無影響，而圍絕經期骨質疏松癥患者多由于雌激素分泌失調而引起，而其對此類患者的效果尚有上升空間。因此，需積極探討高效的治療方案，以改善預后。

本研究結果發現，試驗組治療后中醫證候積分與治療前及對照組比較均明顯降低，總有效率顯著提高。骨質疏松癥屬于“骨痿”“骨痹”“骨痛”及“虛勞”等范疇[10]。中醫理論認為，腎主骨生髓，腎之精氣與骨骼正常代謝關系密切，腎虛精衰、骨髓虧虛則骨骼失養，可導致“骨痿”的發生；另脾為氣血生化之源，主四肢，脾失健運則氣血不足，不能充養四肢，或運化失司而致氣虛血瘀則發為“虛勞”或“骨痹”等[11]。婦女步入圍絕經期，其腎氣漸衰、天癸將竭。另脾胃生化不足可導致精血不足及氣血失調，治療以補腎健脾、養血益髓、活血通脈為主。淫羊藿、骨碎補、補骨脂、肉蓯蓉溫補腎陽、強筋健骨，熟地黃、枸杞滋補腎陰，黃芪益氣健脾，紅花活血化瘀，以上諸藥配方使用，具有健脾補腎壯骨、活血通絡、益精填髓的作用[12-13]。在治療過程中，根據患者臨床具體表現辨證加減。如對月經量少者加用女貞子以補益肝腎、通經活血，對月經過多者加用益母草、仙鶴草以活血調經、收斂止血等，有利于改善臨床癥狀，減輕患者痛苦，促進病情好轉。因此，補腎益骨方辨證加減可顯著減輕圍絕經期骨質疏松癥患者臨床癥狀，提高療效。

本研究結果還發現，試驗組治療后L1-L4腰椎、左側股骨頸的BMD及血清BAP、BGP、E2水平均較治療前及對照組明顯增加，而血清TRACP 5b、CTX-Ⅰ、FSH水平均明顯降低，且治療后1年內骨折的發生率明顯減少。女性圍絕經期卵巢功能減退，內源性雌激素分泌減少，可導致下丘腦產生負反饋刺激作用，引起血清FSH升高。另卵巢功能衰竭，可使血清E2濃度下降[14]。雌激素對維持骨吸收及骨形成之間的平衡具有重要作用，雌激素分泌紊亂可使骨重建失衡，導致骨吸收大于骨形成，引起血清TRACP 5b、CTX-Ⅰ升高，BAP及BGP水平降低，增加骨質疏松癥發生率[15]。經現代藥理學研究證明[16-17]，補腎益骨方中淫羊藿具有促進骨髓細胞合成的作用，并可調節下丘腦-垂體-性腺軸功能，進而促進腎上腺分泌雌激素，從而代償卵巢減退而引起E2水平的降低；熟地黃具有植物雌激素樣作用，黃芪具有性腺功能等作用，可提高體內雌激素水平而減少下丘腦-垂體軸負反饋刺激，進而降低FSH水平；此外補骨脂可增強骨組織強度，肉蓯蓉可將骨髓間充質干細胞誘導分化為成骨細胞，骨碎補可促進關節軟骨細胞增生，黃芪可改善物質代謝、抗骨質疏松等[18-19]。在常規補鈣基礎上，補腎益骨方辨證加減可顯著提高圍絕經期骨質疏松癥患者骨密度，改善骨代謝及激素水平，降低骨折發生率。

綜上，補腎益骨方辨證加減聯合碳酸鈣D3片可明顯改善圍絕經期骨質疏松癥患者臨床癥狀、骨代謝及激素水平，提高骨密度效果明顯，且可降低骨折率，顯示出廣闊的發展前景。