腎小球?yàn)V過(guò)率方程預(yù)測(cè)的原理、方法和應(yīng)用的研究進(jìn)展

劉紅勇　葉玉球　李敏佳　張運(yùn)強(qiáng)　廖志波

【摘要】評(píng)價(jià)腎臟濾過(guò)功能的方法中，腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）是最重要的指標(biāo)，通過(guò)預(yù)測(cè)GFR方程，可以估算GFR。各種GFR測(cè)定方法及各種預(yù)測(cè)方程包括1）以肌酐為基礎(chǔ)的GFR近似值;2）肌酐清除率CCr;3）Cockcroft-Gaut方程;4）MDRD方程;5）CKD-EPI方程;6）以胱抑素為基礎(chǔ)的GFR近似值。本文就各種GFR測(cè)定方法和預(yù)測(cè)方程進(jìn)行綜述。

【關(guān)鍵詞】腎小球?yàn)V過(guò)率;方程

【中圖分類號(hào)】R692 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1004-597X（2019）17-0082-02

引言

中國(guó)慢性。腎臟病（chronic kidney disease，CKD）患病人數(shù)達(dá)到1.2億。早期診斷和治療CKD，可以減少死亡率。。腎小球?yàn)V過(guò)率（glomerular filtration rate，GFR）是最重要的評(píng)價(jià)。腎臟濾過(guò)功能的指標(biāo)。通過(guò)測(cè)定被。腎小球?yàn)V過(guò)的標(biāo)記物，可以間接得到GFR。目前常用預(yù)測(cè)GFR方程根據(jù)相應(yīng)變量參數(shù)估算GFR。幾十年來(lái)，人們一直致力于開發(fā)準(zhǔn)確可靠的GFR方程。在本綜述文章中，我們分析在臨床上應(yīng)用較為廣泛的GFR方程和分析其特點(diǎn)。

一、以肌酐為基礎(chǔ)的GFR近似值

肌酐是人體含氮的有肌酸的代謝產(chǎn)物，可以被。腎小球?yàn)V過(guò)，不能被腎小管重吸收，但可以由。腎小管分泌。腎臟代償能力巨大，當(dāng)GFR下降超過(guò)50ml/min時(shí)，血肌酐才開始升高。血肌酐作為監(jiān)測(cè)腎臟濾過(guò)功能的敏感度較低，但血清肌酐化驗(yàn)便捷，仍是反映GFR的重要標(biāo)志物。

（一）肌酐清除率CCr

從肌酸酐確定GFR的一種方法是收集24h尿液，以確定在給定時(shí)間間隔內(nèi)從血液中得來(lái)肌酸酐的量。計(jì)算CCR需要化驗(yàn)血肌酐及尿肌酐的濃度，統(tǒng)計(jì)24h尿量，根據(jù)以下公式計(jì)算Ccr=U_crV/P_cr（U為尿肌酐的濃度，V為24h尿量，P為血清肌酐的濃度）。由于腎小管可以分泌肌酐，所以Ccr比GFR偏高。

（二）Cockcroft-Gaut方程

1976年，Cockcroft研究參照24hCcr的結(jié)果，開發(fā)出GFR預(yù)測(cè)方程，得出的GFR與24hCcr相關(guān)系數(shù)達(dá)到0.83。因其準(zhǔn)確性高而得到廣泛的推廣。但有以下不足：未針對(duì)體表面積進(jìn)行調(diào)整;未采用標(biāo)準(zhǔn)化測(cè)定法測(cè)定血肌酐;對(duì)早期腎功能損害患者無(wú)效。美國(guó)腎臟病飲食改良（The modification of diet in renal disease，MDRD）在開發(fā)此方程時(shí)已發(fā)現(xiàn)，此方程得出的數(shù)值比實(shí)際的GFR偏高16%。

（三）MDRD方程

1999年，美國(guó)。腎臟病飲食調(diào)整工作組，用碘酞酸鹽的腎臟清除率作為GFR參考標(biāo)準(zhǔn)，開發(fā)了相應(yīng)的MDRD預(yù)測(cè)方程。2001年美國(guó)腎臟疾病及透析的臨床實(shí)踐和全球改善。腎臟病預(yù)后委員會(huì)（KDIGO）建議，可使用此方程來(lái)評(píng)估西方人群的GFR。2006年，中國(guó)的eGFR課題協(xié)作組，重新改進(jìn)并簡(jiǎn)化了MDRD方程，提高了方程的準(zhǔn)確性，更適合我國(guó)人群。

（四）CKD-EPI方程

在GFR正常或接近正常的人群中，Cockcroft-Gault方程以及MDRD方程的準(zhǔn)確性均較低。2009年5月，慢性。腎病流行病學(xué)合作研究組（CKD-EPI）開發(fā)了一種估算GFR的方程。與MDRD研究方程的結(jié)果對(duì)比，發(fā)現(xiàn)在CKD3～5期的患者中，即GFR<60（mL/min/1.73m²），兩者準(zhǔn)確性相同，其中GFR較高者準(zhǔn)確性更高;通過(guò)與改良的MDRD方程對(duì)比，發(fā)現(xiàn)CKD EPI方程更準(zhǔn)確，偏差度更小，相關(guān)的結(jié)果在GFR超過(guò)60（ml/min·1.73m²）的人群中更為明顯。由此估計(jì)CKD-EPI方程的應(yīng)用范圍可能更加廣泛。

二、以胱抑素為基礎(chǔ)的GFR近似值

胱抑素C產(chǎn)生恒定，可被腎小球?yàn)V過(guò)，被近曲小管重吸收，影響因素少，且胱抑素C在腎損害早期就升高，此時(shí)GFR為70～90（ml/min·1.73m²），對(duì)檢測(cè)早期腎臟功能的損害更為敏感。多項(xiàng)研究通過(guò)胱抑素C與Cockcroft-Gaut方程、MDRD方程比較后，結(jié)果證實(shí)證實(shí)胱抑素C清除率的準(zhǔn)確度更高。血清胱抑素C濃度或許與GFR關(guān)聯(lián)性更強(qiáng)。

三、以組合胱抑素和肌酐為基礎(chǔ)的GFR近似值

把血清肌酐和胱抑素C組合開發(fā)的GFR方程似乎更精確。組合方程同時(shí)檢驗(yàn)了肌酐和胱抑素C的血清濃度和測(cè)量GFR金標(biāo)準(zhǔn)。繼而分別與基于CKD-EPI肌酸酐、胱抑素C的方程作對(duì)比，結(jié)果表明，該組合方程估算的GFR值在真實(shí)GFR的77%的患者中20%范圍內(nèi)，顯著高于單獨(dú)基于肌酐或單獨(dú)基于胱抑素C方程式的67%的患者。對(duì)比單獨(dú)使用肌酐或胱抑素開發(fā)的方程，組合方程提高了準(zhǔn)確度。

四、其他GFR方程

除上述公式以外，目前臨床上還存在其他eGFR計(jì)算方程，如Mawer方程、Jelliffe方程、Gates方程、Bjorns-son方程、Salazr-Corcoran公式等。我國(guó)學(xué)者曾經(jīng)報(bào)道，在中國(guó)人群中，相對(duì)于其他5個(gè)eGFR公式，Cockcroft-Gault適用性更強(qiáng)，所以在國(guó)內(nèi)臨床使用范圍更廣。

五、血清肌酸酐水平校準(zhǔn)及IDMS標(biāo)準(zhǔn)化工作的重要性

CKD-EPI方程被是基于校準(zhǔn)過(guò)的IDMS血清肌酐值而開發(fā)的。基于肌酐開發(fā)GFR方程中，由于測(cè)定血清肌酐的方法的差異很大，因此會(huì)導(dǎo)致測(cè)定肌酐值被過(guò)高。特別指出，2009年年底之前，美國(guó)國(guó)內(nèi)有兩種形式的MDRD方程可用，這取決于是否可以使用被IDMS校準(zhǔn)的測(cè)定法來(lái)測(cè)出肌酐。

六、GFR方程開發(fā)的進(jìn)展

目前國(guó)際上普遍采用的估算腎小球GFR的預(yù)測(cè)方程，是基于血清肌酐以及性別、年齡和種族的參數(shù)開發(fā)的。血清胱抑素C作為GFR備選標(biāo)志物的參數(shù)，加入預(yù)測(cè)模型能進(jìn)一步提升預(yù)測(cè)效能的精確度。血清GFR標(biāo)志物除了受GFR影響外，還受其他因素（統(tǒng)稱為非GFR決定物）影響。GFR預(yù)測(cè)方程的偏差和低精確性歸因于這些非GFR決定物并沒(méi)有完全納入在GFR預(yù)測(cè)方程中。在測(cè)定某些特定人群（如黑人、非洲裔、亞裔、腎移植術(shù)后患者等）的GFR的時(shí)候偏差較大，

國(guó)內(nèi)學(xué)者在開發(fā)GFR方程的工作中，發(fā)現(xiàn)了不同的GFR預(yù)測(cè)代謝物組合、利用不同類型的預(yù)測(cè)模型，在非線性和線性擬合方面預(yù)測(cè)GFR各有優(yōu)勢(shì)。并且運(yùn)用了機(jī)器學(xué)習(xí)中強(qiáng)化學(xué)習(xí)和集成學(xué)習(xí)的思想，進(jìn)一步優(yōu)化GFR方程的預(yù)測(cè)效能。

結(jié)語(yǔ)

綜上所述，目前關(guān)于CKD患者。腎小球?yàn)V過(guò)率的影響因素和最優(yōu)模型并未有定論，各種GFR預(yù)測(cè)方程均存在一定的局限性，該領(lǐng)域仍需繼續(xù)探索。評(píng)估腎臟病需要準(zhǔn)確評(píng)估腎小球?yàn)V過(guò)率，并且要在一定時(shí)間內(nèi)動(dòng)態(tài)地監(jiān)測(cè)GFR，我們可以結(jié)合患者的各項(xiàng)指標(biāo)，靈活地選用最恰當(dāng)?shù)姆椒ā?/p>