終結“白色瘟疫”：未來可期，還是遙遙無期？

李慧玉

3月24日，第24個“世界防治結核病日”，WHO將主題定為“時不我待，行動起來，終結結核”，我國的主題是“開展終結結核病行動，共建共享健康中國”。目前，防治結核病的任務已十分緊迫。而較高的耐藥率、高昂的醫藥費用以及尚未完善的醫保政策，更是讓我國這場結核病“終結之戰”步履維艱。

結核病，一種古老而又極具殺傷力的傳染性疾病，人類與之斗爭了數千年。但迄今為止，這種“白色瘟疫”還未徹底消滅，每年仍會奪走全球逾百萬生命。

世界衛生組織（WHO）發布的《2018年全球結核病報告》顯示，盡管結核病發病率在以每年2%的速度緩慢下降，但2017年全球仍有1000萬新發病例、160萬死亡病例。其中，兒童結核病例約有100萬，死亡率高達23%。

1.耐藥結核病防控形勢嚴峻

結核病防治必須面對的一個難題就是，耐藥（尤其是耐多藥）結核病的出現，這也導致耐藥結核病成為一場棘手的公共衛生危機。

結核病從耐藥性上可以分為單耐藥結核病、多耐藥結核病、耐多藥結核病和廣泛耐藥結核病。其中，耐多藥結核病至少對非常有效的治療藥物異煙肼和利福平出現耐藥。

根據WHO最新統計數據，全球范圍內有3.5%的新發結核和18%的既往經過治療的患者為耐多藥和利福平耐藥結核病（MDR/RR-TB）。值得注意的是，有三個國家幾乎占據全球一半的MDR/RR-TB病例：印度（24%）、中國（13%）和俄羅斯（10%）。

“從耐藥角度來說，我們國家是在全球平均水平之上，疫情比較嚴重。”中國疾病預防控制中心結核病預防控制中心政策規劃部原主任姜世聞坦言，“我們現在最好的結核病藥物就是異煙肼和利福平，如果它們也耐藥了，治療難度將非常之大。”

近日，在“第四屆結核病防控議題媒體培訓暨全球健康與發展媒體研討班”上，姜世聞指出，當前我國結核病防控面臨的嚴峻挑戰，除了感染者基礎大、短期內降低發病難度大，耐藥結核病防治問題最為嚴重。

“我國約有7.3萬耐多藥/利福平耐藥結核病患者，但是每年發現的只有1萬多，且治療成功率低于50%，這是一個很大的挑戰。”姜世聞說，“我們要盡快提高耐多藥/利福平耐藥結核病的發現率和治療成功率，這在我國非常急迫。”

2017年，我國耐藥結核的發現率僅為15.6%，耐藥結核的分子診斷普及率也很低，特別是地市級較低，縣區級更低。姜世聞表示，預防結核病目前仍然缺乏有效的疫苗，卡介苗僅能預防部分兒童重癥結核及結核性腦膜炎的發生，但對成人結核病的預防幾乎沒有作用。

不僅如此，國內外疫苗研發進展也不容樂觀，最新的臨床醫學數據顯示，制藥公司研發的新型疫苗，預防有效率只有50%。與此同時，全球也缺少發現和治療的新工具，已有的新診斷工具并不能有效地推廣應用。

2.家庭災難性支出比例較大

結核病，過去也被稱作“窮人病”，這種說法雖然欠妥，但調查發現，結核病患者的確多屬于低收入人群。全國結核病流行病學抽樣調查每十年一次，根據最近的數據，82.8%的肺結核患者家庭人均收入低于當地居民的平均收入水平。

一般而言，普通的結核病患者堅持用藥半年即可治愈，而耐多藥結核病患者的治療周期則需要9個月到兩年。昂貴的耐藥結核治療費用，對于多屬于弱勢群體的患者來說，實在難以承受。

按照WHO推薦的方案，一位耐多藥患者的治療支出大約需要20萬～30萬元。貝達喹啉和利奈唑胺等被列為耐多藥結核病治療新藥。但在我國，這兩種藥物都尚未進入醫保目錄，病人經濟負擔很重。部分地區調查發現，因普通肺結核而導致發生家庭災難性支出的比例約為60%，因耐多藥肺結核而導致發生家庭災難性支出的比例約為80%。

那么，這么多費用都花在哪兒了？“有研究顯示患者延誤與診斷延誤與家庭發生災難性支出有非常高的相關性。”昆山杜克大學全球健康助理教授龍倩表示，2010年全國結核病流調顯示，普通結核病患者確診前的平均醫療費用約2060元，而患者的自付費用高達1789元。

基本醫療保險制度規定，隨著就診層級的提高，診療服務報銷比例相應降低。而“三位一體”結核病防治模式下，普通結核患者需在縣區級定點醫院就診，耐藥結核患者需在地市級或省級定點醫院就診。如無針對結核病的特殊報銷政策，結核患者尤其是耐藥患者能享受的報銷比例較低，患者自付費用高。此外，患者還需承擔交通費及食宿費，這些都為結核病家庭增加了負擔，不少肺結核耐藥患者不愿或不能夠堅持治療。

對于結核病的診治我國是有“免費”政策的，但能“免費”的卻十分有限。“一線抗結核藥物及基本的痰涂片、胸片檢查是免費的，但治療期間出現不良反應，需要定期肝功能檢查、腎功能檢查以及服用保肝藥等，都不免費，這些費用往往未納入醫保報銷目錄。”龍倩說。

為實現在2035年消滅結核病的全球目標，各國都需要盡快采取措施予以應對，首先就是增加經費投入，用以對抗這種疾病。而對于我國來說，出臺新醫保政策已刻不容緩。

姜世聞呼吁，政府應該增加經費投入，確保能力建設和供需方的經費。另外，實施醫保先行、財政兜底和患者關懷政策，減輕患者經濟負擔，以實現家庭災難性支出的比例為“零”。

3.呼吁建立多渠道籌資機制

在日本，通過多渠道籌資，除了醫保還有中央政府、地方政府的出資，門診、住院醫保報銷的比例達到了70%，肺結核患者住院自付費用為零，門診患者的自付費用比例僅為5%，1965～1978年這十余年間，每年肺結核報告發病率下降10%。

“日本的例子告訴我們，在20世紀50年代疫情特別高的階段，資金投入確實巨大。”龍倩說，結核病醫療費用占醫療總費用的比例非常高（27.4%），但隨著疫情下降，日本的結核病醫療費用占醫療總費用的比例是降低的。

“肺結核是具有傳染性的，它不僅是單一的疾病，更是一個全社會的公共衛生問題，需要全社會關注。因此，我們現在需要為防治肺結核病做出投入承諾，而這種投入是具有高成本效益的。”龍倩說。

為此，龍倩呼吁，結核病防控需要強有力的政府承諾，需要中央政府、地方政府及財政、民政、人力資源保障部門等多部門協同努力，需要綜合、統籌考慮如何促進健康公平性。

衛健委衛生發展研究中心研究員、原衛生部衛生經濟研究所副所長王祿生也分享了中國衛健委—比爾及梅琳達·蓋茨基金會結核病防控項目（簡稱“中蓋結核病項目”）的籌資和支付方式改革經驗。

王祿生介紹，“中蓋結核病項目”在浙江省、吉林省、寧夏回族自治區開展了多渠道籌資的嘗試和探索，構建了包含結防專項經費、基本醫療保險、大病保險、醫療救助、財政兜底補助及其他等多渠道籌資模式，并進行了肺結核按病種支付改革創新，初見成效。

王祿生認為，“中蓋結核病項目”在肺結核支付改革創新上的經驗在于，一是按“門診全療程”或“門診+住院”全療程打包付費，控制不合理費用，降低住院率，提高依從率;二是按臨床路徑測算付費標準，科學合理的同時，又能保證質量，控制不合理費用。王祿生建議應在目前全國大力推進支付改革的形勢下積極推廣肺結核支付方式改革。

健康中國2030已經明確提出，個人的衛生支出占總的衛生支出比例降低至25%以下。龍倩也希望在此目標的引導下，通過提高公共籌資，同時提高醫療保障水平，降低病人的看病負擔。