防乳癌，重“三早”

☉策劃：本刊編輯部

☉執行：邱婷婷

乳腺癌是中國女性第一高發惡性腫瘤，發病率逐年升高，嚴重威脅中國女性的生命健康。對這樣一個惡性高發腫瘤，該如何對付呢？還是我們提過無數次的“三早”——早篩、早診、早治。近半個世紀以來，世界各國的多項研究已證實，乳腺癌篩查是提高早期診斷率、生存率及生存質量最為有效的方法。

原來“乳”此：6大認識誤區你有嗎

乳腺對女性來說是一個重要的器官，但它也是容易發生病變并產生癌癥的器官。更為讓人不安的是，人們對乳腺癌還有諸多錯誤的認識。中山大學孫逸仙紀念醫院乳腺腫瘤中心教授蘇逢錫、華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院整形美容外科副主任醫師任玉萍指出，對乳腺癌的一些認識誤區將導致我們不能及時預防、發現乳腺癌，后果相當嚴重。

生娃越多越不得乳腺癌？并非絕對！

20世紀70年代，一項世界范圍的病例對照研究發現，初次生娃年齡＜20歲的女性，患晚發型（絕經后）乳腺癌的風險可降低50%。有研究認為，生孩子多可以減少或延滯雌/孕激素對乳腺組織的影響。還有研究顯示，生娃個數多對晚發型（絕經后）乳腺癌具有保護效應的同時，對早發型（絕經前）的乳腺癌發病卻具有促進作用；初產＞35歲患乳腺癌的風險會增加。因此，年輕女性多次連續妊娠可抵抗晚發型乳腺癌的風險，但是高齡多產則會增加絕經后的患癌風險。

胸大的女性患病率高？不一定！

乳房的疾病多與腺體相關，與乳房大小沒有必然聯系，胸大的女性雖然腺體量可能更多，但患病率不一定高。乳腺癌病因尚未明確，但普遍認可的相關因素有：年齡，遺傳因素（有直系親屬患乳腺癌的女性患癌風險是正常人群的2倍～3倍，其中部分與BRCA1和BRCA2基因突變有關），初潮年齡早（＜13歲），絕經年齡晚（＞55歲），初產年齡晚（＞35歲），長時間服用雌激素、高脂飲食，肥胖，酗酒，病毒感染，放射線作用，以及長時間精神緊張，機體抵抗力下降。

乳腺增生會導致乳腺癌？不會！

乳房可以分為腺體型和脂肪型，中國人多為腺體型乳房，相比于脂肪型乳房（乳房內脂肪比例高），可能乳腺增生比率更高。但乳腺增生并非腫瘤性疾病。國際上也不認為乳腺增生會導致乳腺癌。

乳癌一般中老年人才得？錯！

與先進國家相比，我國發病年齡提前了10年。國外一般是60歲以上人群高發，而我國乳腺癌發病年齡呈現“雙峰”特點：第一個高發年齡是45～50歲，第二個高發年齡才是60～65歲。但臨床上年輕的面孔也越來越常見，有些18、20歲的女學生患了乳腺癌，但家長并不重視，導致治療不及時。所以，切莫以為年輕就不會患乳癌而大意。

喝豆漿會增加乳腺癌患病風險？不會！

豆漿中富含植物雌激素，對人體雌激素水平具有雙向調節作用。當人體雌激素不足時，它可以起到補充作用；人體內雌激素過高時，它又可以降低雌激素水平。因此植物雌激素又被稱為女性雌激素水平的調節劑。2003年，發表在《美國國家癌癥研究所雜志》的一篇文章表明，在日本人群中，大豆異黃酮不但不會增加乳腺癌的風險，反而會降低乳腺癌的患病率。此外，發表在世界權威醫學雜志《乳腺癌研究與治療》中的文章也指出，在大豆類食品消費量較高的亞洲人群中，大豆異黃酮會降低乳腺癌的風險。眾多研究顯示，食用適量的豆漿等豆制品不但不會因此患上乳腺癌，反而是阻止乳腺癌發生的保護性因素。

避孕藥會導致乳腺癌？激素類會！

市面上，大部分口服避孕藥都是雌孕激素復方避孕藥，含雌激素、孕激素。雌激素可促進正常乳腺細胞和乳腺癌細胞增殖，促進乳腺癌的發展，而孕激素的影響尚不明確。2007年，國際癌癥研究機構將雌孕激素復方避孕藥列為女性致癌因素。有研究顯示，正在服用或最近服用過激素類避孕藥的女性，患乳腺癌的風險高于從未服用激素類避孕藥的女性，服用激素類避孕藥超過10年的女性患乳腺癌風險顯著高于服用激素類避孕藥不到1年的女性，并且患癌風險會隨著服用時間的延長而增加。

最新指南推薦：一般女性兩年一次X線篩查

歐、美、日等發達國家自上個世紀末先后制定并推行了女性乳腺癌群體篩查指南，從而將乳腺癌5年生存率提高到89%；而中國僅有73%。中國工程院院士、天津市腫瘤研究所所長郝希山指出，“究其原因，在于我國尚未建立乳腺癌防控體系。對于乳腺癌高危人群，如果及時進行篩查并進行干預，通過健康的生活方式，就能夠降低20%～30%的乳腺癌發病率。”

作為東方女性，中國女性與西方歐美國家女性相比，其乳房具有不同的特點，體積普遍偏小，多屬于致密型乳腺，且中國女性乳腺癌發病高峰年齡起始于40～50歲之間，比西方國家提前5～10歲。因此，制定適合中國女性特點的群體性乳腺癌篩查指南勢在必行。

基于此背景，中國抗癌協會和國家惡性腫瘤臨床醫學研究中心（天津醫科大學腫瘤醫院）多位專家在分析總結所承擔的中國女性乳腺癌篩查項目的數據基礎上，參考了歐美及東亞等國的最新乳腺癌篩查指南，并結合我國當前經濟社會發展實際水平，針對中國女性乳腺癌一般風險人群和高危風險人群制定完成了《中國女性乳腺癌篩查指南》，該指南于2019年8月17日在重慶召開的中國腫瘤學大會期間正式發布。

該指南提出，對45～69歲一般風險女性，推薦進行規律性篩查。在篩查方法的選擇上，由于乳腺X線篩查被證實能有效降低乳腺癌死亡率，因此推薦其作為一般風險女性的主要乳腺癌篩查方法（編者注：如今國外乳腺鉬靶普查已經大規模應用，敏感性和特異性均超過80%，但由于亞洲女性乳腺較為致密，而鉬靶對致密腺體的顯影較差，病灶影響容易被掩蓋）。同時對于初次接受乳腺癌篩查的女性，推薦乳腺觸診作為乳腺影像學篩查之前的初始手段。在乳腺癌篩查的時間間隔上，推薦一般風險女性每兩年做一次乳腺X線篩查。對于來自乳腺癌高危家族且攜帶乳腺癌相關突變基因的女性，建議自35歲開始每半年進行一次乳腺超聲檢查，每年進行一次乳腺核磁共振檢查。

“如今，發達國家對于乳腺癌的防治是進行常規的分子檢測。”郝希山說，目前我國尚無完整的基因突變數據庫，而中國人群中乳腺癌易感基因突變譜也不同于歐美，迫切需要構建中國女性乳腺癌易感基因突變譜及遺傳突變生物信息庫，這也正是他和他的團隊所要研究的一個目標。

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哪些人是乳腺癌高風險女性

《中國女性乳腺癌篩查指南》指出，乳腺癌高風險女性為至少符合下述1個條件的女性：

1.至少2位一級或二級女性親屬曾患乳腺癌；

2.至少1位一級親屬攜帶有已知BRCA1/2基因致病性遺傳突變；

3.至少1位符合下述1個條件的乳腺癌一級親屬：(1)發病年齡≤45歲；(2)發病年齡在45～50歲，同時至少1個一級親屬患有任何年齡的卵巢上皮癌、輸卵管癌或原發性腹膜癌；(3)患有2個原發性乳腺癌，同時首次發病年齡≤50歲；(4)發病年齡不限，同時至少2個一級親屬患有任何年齡的卵巢上皮癌、輸卵管癌或原發性腹膜癌；(5)男性乳腺癌。

4.自身攜帶有乳腺癌致病性遺傳突變；

5.一級親屬中有遺傳性腫瘤綜合征（如遺傳性乳腺及卵巢綜合征、Cowden綜合征、Li-Fraumeni綜合征、Peutz-Jeghers綜合征和林奇綜合征等）；

6.曾患乳腺導管、小葉中重度不典型增生或 小葉原位癌；

7.曾接受胸部放療。

對抗乳腺癌，外科手術不再是“主角”

和發病率井噴式增長的態勢相比，乳腺癌的死亡率并非讓人如此驚恐，僅排在10大惡性腫瘤死亡率的第6位，這似乎讓人們找到了一絲安慰。

“得益于內分泌治療藥物、分子靶向藥物的研發以及乳腺癌外科治療手段的不斷更新，乳腺癌已經不再是不治之癥，甚至很多早期乳腺癌患者在接受積極的治療后，完全可以和正常人一樣。”中國醫學科學院腫瘤醫院乳腺外科主任王翔告訴記者，近半個多世紀以來，乳腺癌診療技術的發展經歷了一次又一次的革命性飛躍。

“早期的乳腺癌，可以單純手術治療；有些需要輔助做化療；如果需要保乳治療，那還需要做放療；如果是一個激素受體陽性的患者可能還需要做內分泌治療；假如患者是某些特殊類型，還很可能需要靶向治療。根據患者的不同情況，乳腺癌治療需要綜合治療方案。”王翔解釋說，過去，乳腺癌的手術治療是其唯一的手段，醫生盡可能地切，認為切得越干凈越好。隨著學科的發展，腫瘤內科藥物的研發、內分泌治療的推進以及放射治療技術和設備的推陳出新，外科手術從其無法撼動的位置慢慢退出，逐漸成為配角。

近幾年來興起的靶向治療，主要是針對腫瘤細胞上的標記物，這個標記物是正常細胞沒有的，藥物直接作用于腫瘤上的靶點，對健康細胞損傷較小。目前，乳腺癌的靶向藥物有曲妥珠單抗和帕妥珠單抗，曲妥珠單抗主要用于her-2陽性的患者，已經進入醫保。剛上市的帕托珠單抗，可以讓更多的乳腺癌患者有治愈可能。但要注意，靶向治療不能替代化療，但可以和化療、放療、內分泌治療聯合治療，對于乳腺癌的治療效果更好。化療可促進腫瘤抗原釋放，激活免疫系統，增強針對免疫檢查點抑制的抗腫瘤反應，還可以通過抑制免疫負性調節細胞，間接刺激抗癌免疫效應。放療可以殺死局部的病灶，給予乳腺癌術后患者標準劑量和模式的放射治療，可以減少局部復發，并且提高治愈率。

復旦大學腫瘤研究所長邵志敏認為，目前，乳腺癌已經進入分類治療的時代。抗雌激素內分泌治療和抗HER2靶向治療已經分別成為腔面型和HER2過表達型乳腺癌的重要治療手段。針對ER、PR和HER2均表達陰性的三陰性乳腺癌（在全球乳腺癌學界被譽為最難治且最“毒”的乳腺癌），也可以在分子分型基礎上進行靶向精準治療，能為三陰性乳腺癌患者帶來更大的獲益。

換一種生活方式，遠離乳腺癌

隨著臨床診療水平的提高和乳腺癌篩查的普及，我國近30年的乳腺癌生存率有了大幅提升，但生存率指標局限于患者病后生存時間的測量，無法反映真實的生活質量。只有積極改善生活方式，才能獲得更長生存時間、更好生活質量，減少復發轉移、降低死亡率。為此，中華預防醫學會婦女保健分會乳腺學組組織專家對全球相關領域循證醫學證據進行系統回顧，結合中國乳腺癌患者的特點，制定了《中國乳腺癌患者生活方式指南》，指南推薦——

1.達到健康體重

中國乳腺癌患者診斷后1年半如果體重增加5千克，死亡風險增加65%。體重增加不僅與乳腺癌預后有關，也會增加罹患和死于其他疾病的風險，帶來整體健康損害。所以，無論是健康人群，還是被確診的乳腺癌患者，都應該有規律地進行中等強度的有氧和耐力訓練，以增加骨密度，提高心肺功能、肌肉力量，增加瘦體重，盡量使體重指數達到正常范圍（18.5～23.9）。

2.合理營養和膳食

膳食結構和食物選擇與乳腺癌患者的疾病進展、復發風險、總體生存率有關。

⊙脂肪：研究結果顯示，脂肪攝入與乳腺癌生存有關，每降低20%的膳食能量，就能降低24%的乳腺癌復發風險。

⊙蛋白質：在癌癥患者治療、康復和長期生存的過程中，適量的蛋白質攝入十分重要。

⊙碳水化合物：在健康的膳食結構中，碳水化合物應來源于富含基本營養成分和膳食纖維的食物，如蔬菜、水果、全谷物和豆類食物。

⊙蔬菜和水果：蔬菜和水果含有大量人體必需的維生素、礦物質、生物活性植物素及膳食纖維，且是低能量密度食物，可以幫助保持健康的體重。水果（非果汁）可以提供膳食纖維，減少食物的能量攝入。如患者不能攝入新鮮水果，則建議選擇純果汁。

⊙豆類制品：豆類制品富含大豆異黃酮，具有類雌激素作用，可以降低人體血液雌激素水平，具有預防乳腺癌的作用。

綜上所述，越來越多的證據顯示，富含蔬菜水果的膳食結構能夠提高癌癥患者的總體生存率。同時也要認識到，患者診斷前多年的飲食習慣所造成的不良影響，可能會抵消診斷后短時間的膳食結構改變帶來的益處。

3.戒煙限酒

在診斷時吸煙的乳腺癌患者，乳腺癌死亡風險較不吸煙者高出2倍，非乳腺癌死亡風險高出4倍。吸煙者死于乳腺癌的風險還與吸煙的強度和持續時間有關。中國婦女主動吸煙率僅為2.5%，但總體暴露于二手煙的比例為71.6%。有研究結果顯示，被動吸煙使絕經后或肥胖的乳腺癌患者發生不良預后的風險更高。因此，建議乳腺癌患者應盡量避免吸煙、被動吸煙。

現有證據已經確認乙醇攝入與多種癌癥（如口腔癌、肝癌、咽癌、喉癌、乳腺癌、食管癌和大腸癌等）存在關聯。已診斷為癌癥的患者，患第二原發癌的風險增高。乙醇能夠增高外周血雌激素濃度，理論上會提高乳腺癌復發風險。因此，乳腺癌患者應盡量避免乙醇攝入。