基于世界衛生組織殘疾評定量表2.0慢性病患者整體功能的評估研究

徐悅瑩，鄭潔皎，夏汶，李勇，徐國會，段林茹，曲冰，邱卓英

1.復旦大學附屬華東醫院康復醫學科，上海市200040；2.中國ICF研究院，山東濰坊市261053；3.世界衛生組織國際分類家族中國合作中心，北京市100068；4.中國康復科學所康復信息研究所，北京市100068；5.中國康復研究中心康復信息研究所，北京市100068

目前常用的改良Barthel指數(modified BarthelIndex,MBI)和功能獨立性測量(FunctionalIndependence Measure,FIM)不是綜合性的功能評定，在評定患者功能問題和設定康復目標時都不夠具體[1]，沒有把環境因素影響和患者社會參與狀況考慮在內。雖然Barthel指數經過改良，更詳細、精確，但僅涉及關鍵的日常生活活動能力，未包括認知、交往和社會參與等功能，也未考慮背景性因素。FIM最初是美國對住院患者進行功能分級進而確定醫療保險額度的評測工具，可評定軀體、語言、認知和社會功能，具有良好的信效度，可全面地評定日常生活活動能力。但使用FIM需向美國有關機構繳納年度注冊費，且評定人員必須經過規范化培訓。我國目前還沒有醫院正式使用[2]。

《國際功能、殘疾和健康分類》(International Classification of Functioning,Disability and Health,ICF)是世界衛生組織(World Health Organization,WHO)于2001年正式頒布的功能和殘疾分類。它構建了基于“生物-心理-社會”的醫學模式，最終目的是在全球范圍內提供一種統一的、標準化的語言和框架以描述健康狀況和與健康狀況有關的問題，對健康狀態的結果分類提供參考性的理論框架[3]。世界衛生組織殘疾評定量表2.0(WHO Disability Assessment Schedule 2.0,WHODAS 2.0)是基于ICF的功能評估工具。針對腦卒中患者功能評定[4]、慢性神經功能障礙康復結局測量[5]和脊髓損傷患者身體結構與功能的評定[6]，與Barthel指數和FIM等其他量表相比，WHODAS 2.0是一種有效、全面的評定工具，特別是增加了“活動和參與”和“環境因素”領域，但評定時間長，理解上有一定難度，需要經過專業培訓[2]。

WHODAS 2.0是以ICF為框架發展的，可提供一種共同的語言和一致的概念基礎，以測量受訪者的整體健康和功能狀態，可廣泛應用于不同殘疾和慢性病類別中，亦可應用于不同文化背景的人士[7]。所有條目都直接根據ICF進行描述；提供整體性的健康測定而不是疾病特征或細節的測定；保證身體與精神障礙間的匹配性；在國際范圍內，是僅有的被證明具有跨文化可適用性，并滿足評定工具的標準心理測量特性的健康和殘疾評定工具，具有良好的信效度[8]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2017年12月至2018年6月，選取在華東醫院-靜安區康復醫聯體康復門診或病房接受康復治療的346例慢性病患者，均經頭顱CT或MRI等影像學檢查證實。所有患者年齡19～98歲，平均(65±15)歲；男性186例，女性160例；腦卒中79例，慢性阻塞性肺疾病82例，頸椎退行性病變73例，腰椎退行性病變67例，慢性踝關節不穩45例。均處于慢性期。

1.2 方法

WHODAS 2.0由6個維度共36條項目組成，即領域一“認知”(6條項目)、領域二“活動性”(5條項目)、領域三“自我照護”(4條項目)、領域四“與他人相處”(5條項目)、領域五“生活活動”(8條項目)和領域六“社會參與”(8條項目)。本研究根據臨床康復實際使用情況，在領域二中增加“搬運、移動和操縱物品”，領域三增加“身體護理”“如廁”，領域四增加“建立正式社會人際關系”。最終評價項目共40條。

由接受過相關培訓的臨床醫務人員使用WHODAS 2.0評價患者近30 d內的總體健康和功能狀態的客觀表現，信息來源涉及患者本人、家屬或照顧者，初次評價2周后進行重測評價。該量表為5分制Likert量表，1分為無障礙，5分為極度障礙或無法執行。缺失條目得分用其所屬領域的平均分代替。

1.3 統計學分析

采用SPSS 24.0對數據進行統計分析，包括內部一致性信度和重測信度分析；不同慢性病類別之間評分比較采用單因素方差分析；采用AMOS 24.0構建理論模型，通過最大似然法(maximum likelihood,ML)檢驗實測數據與測量模型間的適配度，進行結構效度驗證性分析[9-15]。

整體模型適配檢驗采用卡方自由度比值(Chi square degrees of freedom,CMIN/DF)、近似誤差均方根(root-mean-square error of approximation,RMSEA)、標準化殘差均方和平方根(standardized root mean square residual,SRMR)、比較擬合指數(comparatice fit index,CFI)、常規擬合指數(normal of fit index,NFI)、相對擬合指數(relative fit index,RFI)、遞增擬合指數(incremental fit index,IFI)和非范擬合指數(Tucker-Lewis index,TLI)。

模型內在結構適配度指標包括部分觀察變量的信度系數(標準化因子載荷值的平方)、各個潛在變量的組合信度、各個潛在變量的平均變異數萃取量，顯著性水平α=0.05，殘差的絕對值＜3，修正指標＜4。

2 結果

2.1 內部一致性信度

WHODAS 2.0總體Cronbach α =0.981，6個維度Cronbach α均＞ 0.9(P＜ 0.001)。見表1。

表1 量表總分及6個分量表的內部一致性分析

2.2 重測信度

量表總分Pearson相關系數為0.977，6個維度的相關系數均＞0.85(P＜0.001)。見表2。

表2 量表總分及6個維度的重測相關系數

2.3 驗證性因子分析

2.3.1 預設模型

通過AMOS 24.0軟件設計該量表的驗證性因子分析預設模型，40條項目為觀察變量，6個維度為潛在變量。結果表明，潛在變量和相應的測量指標間的標準 化 因 子 載 荷 0.674～0.966， 標 準 誤 0.027～0.053。見表3。

2.3.2 最終模型

根據驗證性因子分析提供的修正指數(modification index,MI)，同時結合ICF和WHODAS 2.0的理論可行性，對預設模型進一步修正，最終模型見圖1。

最終模型的潛在變量和相應測量指標間的標準化因子載荷0.710～0.960，標準誤0.023～0.066。見表3。

各觀察變量的信度系數均＞0.5；各潛在變量的組合信度0.934～0.980；各潛在變量的平均變異數萃取量0.637～0.874；均P＜0.001。最終模型所有標準化殘差絕對值均＜3。根據模型提供的修正指數，并結合理論可行性，修正指標均＜4。表明內在適配度較好。6個維度的測量信度佳，且兩兩相關，具區別效度，每個維度均有獨立含義。見表4。

2.4 不同慢性病WHODAS 2.0評分比較

各組慢性病患者WHODAS 2.0總分和各維度分均有非常高度顯著性差異(P＜0.001）。見表5。

患者WHODAS 2.0總分平均為94，屬中度困難；其中活動性、自我照護、生活活動和社會參與中度困難，認知和與他人相處輕度困難。

腦卒中患者平均總分最高，為重度困難；其中活動性和生活活動極度困難或無法執行，自我照護和社會參與重度困難，認知和與他人相處中度困難。

慢性阻塞性肺疾病和頸椎退行性病變患者整體屬中度困難，腰椎退行性病變和慢性踝關節損傷患者整體屬輕度困難。

慢性阻塞性肺疾病患者生活活動重度困難，活動性和社會參與中度困難，認知、自我照護和與他人相處輕度困難。

頸椎退行性病變和腰椎退行性病變患者生活活動和社會參與中度困難，其他方面均輕度困難。

慢性踝關節損傷患者生活活動、社會參與和活動性中度困難，其他方面均為輕度困難。

3 討論

ICF將活動與參與和環境因素納入功能和殘疾評定中，在未來的發展中有廣闊的應用領域。開發基于中國文化背景，建立在ICF理論基礎上的整體健康評價工具，以及如何正確理解條目評價的內容和范圍，減少主觀心理偏差，是未來研究方向的熱點和難點。WHODAS 2.0是以ICF為框架發展的，在概念上是相通和連續的，且具有跨文化可適用性，完全滿足評定工具的標準心理測量特性[8]，已在世界范圍內被廣泛使用[16]。本研究使用WHODAS 2.0對2017年至2018年在華東醫院-靜安區康復醫聯體的康復科門診或病房接受康復治療的346例慢性病患者進行評價，根據臨床康復實際使用情況，為提升功能測量的精度，在領域二增加“搬運、移動和操縱物品”，在領域三增加“身體護理”“如廁”，在領域四增加“建立正式社會人際關系”，共40條評價項目，并檢驗增加的4條項目對WHODAS 2.0的內容信度和結構效度的影響。

本研究的信度分析結果顯示，增加4條項目的WHODAS 2.0的內部各項目間的一致性良好，評定結果穩定、可靠。

因子分析常用于評價量表的結構效度，可有效測量理論結構上的特質，包括探索性因子分析(exploratory factor analysis,EFA)和驗證性因子分析(confirmatory factor analysis,CFA)[17]。兩者的共同點是考察各觀測變量之間的相關系數和方差協方差，尋找公共因子。不同點是EFA是在未知各變量的維度劃分基礎上，依據數據，尋找影響觀測變量的公共因子個數，以及各因子和各觀測變量間的相關程度，劃分所屬維度，并剔除相關性低、指向不明確的條目。CFA是對已根據理論基礎劃分好維度的模型進行適配度驗證，考核實測數據與預期理論模型是否吻合，分析量表的基本內容和結構，各變量間的相關性、聚合性，以及各維度間的區分效度[18]。適配度指標只是評價理論模型與調查數據是否互相匹配，既不是說明模型的好壞，也不是評價其有用性[19]。

表3 整體模型適配度指標

圖1 最終模型的標準化路徑系數圖

本研究的驗證性因子分析結果表明，含40個項目的WHODAS 2.0理論模型結構與WHODAS 2.0各維度適配度較好，增加4條項目具有較好的結構效度。

本研究顯示，慢性病患者整體功能狀態為中度障礙，其中腦卒中患者為重度障礙，慢性阻塞性肺疾病和頸椎退行性病變患者為中度障礙，腰椎退行性病變和慢性踝關節損傷患者為輕度障礙。應針對不同慢性病患者的主要障礙維度，提供相關的康復服務。

綜上所述，WHODAS 2.0有較好的臨床信度和效度，適用于慢性病患者的整體功能評價。

表4 WHODAS 2.0各測試項目信效度分析

表5 不同慢性病患者WHODAS 2.0各維度評分比較