基于ICF比較我國智力障礙的鑒定標準

鄒敏 ，邱卓英 ，孫宏偉 ，賈立茹 ，馬洪卓 ，李安巧

1.濰坊醫學院心理學系，山東濰坊市261053；2.證據科學教育部重點實驗室（中國政法大學），北京市100088；3.中國ICF研究院，山東濰坊市261053；4.世界衛生組織國際分類家族中國合作中心，北京市100068；5.中國康復科學所康復信息研究所，北京市100068；6.中國康復研究中心康復信息研究所，北京市100068；7.中國智力和發展性殘疾分級、評估與康復（運動）重點實驗室，鄭州大學，河南鄭州市450001

殘疾是一種區別于疾病的健康狀況。長期以來，由于致殘的原因與鑒定的目的不同，我國不同行業和領域制定了多種殘疾標準：2014年，由中華人民共和國人力資源和社會保障部發布的國家標準《勞動能力鑒定 職工工傷與職業病致殘等級》(GB/T 16180-2014，以下簡稱《工傷新標準》)規定職工在職業活動中因工負傷和因職業病致殘程度的鑒定標準；2016年，由最高人民法院、最高人民檢察院、公安部、國家安全部、司法部聯合發布的《人體損傷致殘程度分級》(以下簡稱《分級新標準》)規定除工傷以外的所有交通事故、故意傷害等人身損害致傷等級的鑒定標準；2013年，由全國金融標準化技術委員會保險分技術委員會提出的中華人民共和國金融行業標準《人身保險傷殘評定標準及代碼》(JR/T 0083-2013，以下簡稱《保險新標準》)規定由于意外傷害因素引起的功能和殘疾傷殘程度的評定標準。這些殘疾標準對傷殘的鑒定意義重大，但卻可能出現同一傷殘因采用的評定標準不同而等級不同的結果，嚴重阻礙后續賠付與服務工作的推進。需要一種標準化的理論架構與方法，用以指導不同行業和領域的殘疾標準走向統一。

世界衛生組織頒布的《國際功能、殘疾和健康分類》 (International Classification of Functioning,Disability and Health,ICF)旨在提供一種統一的、標準化的理論架構與方法，用以描述包括殘疾在內的健康狀況[1-2]。大量學者曾對ICF的理論架構與應用領域進行過探索[3-8]。Kostanjsek[4]指出，只有接受功能狀態描述的通用框架才能使殘疾信息統一化、標準化，且具有可比性。依據ICF的理論框架，智力障礙(intellectual impairment)可以界定為因大腦發育或損害導致的智力功能障礙，并有活動受限和參與局限。

本研究采用ICF的理論架構與方法對國內現行有效的殘疾標準中關于智力障礙鑒定標準的架構與內容、術語與編碼、評定方法進行比較，為整合智力障礙的鑒定標準提供參考。

1 工具與方法

1.1 基于ICF的殘疾理論架構與內容分析

ICF是有關功能、殘疾和健康的重要國際性參考分類。功能是包含身體結構、身體功能及活動和參與在內的概括性術語；與功能概念相對應，殘疾是在身體結構和身體功能上有障礙，活動受限和參與局限[1-2]。

ICF構建的生物-心理-社會模式將分類層級以上下位概念的方式排列，ICF作為一級概念，下設二級概念“部分”(功能與殘疾、背景性因素)；部分下設三級概念“成分”，第一部分“功能與殘疾”下設“身體結構和功能”與“活動和參與”兩個成分，第二部分“背景性因素”下設“環境因素”與“個人因素”兩個成分；成分下設四級概念“類目”，可分為1級、2級、3級等不同水平。

1.2 ICF的殘疾功能分級與編碼方法

ICF的類目編碼構成標準化的通用語言，為不同行業與領域殘疾分類分級的統一提供了適宜工具。在成分層級，身體結構用s表示，身體功能用b表示，活動和參與用d表示，環境因素用e表示；在類目層級，第一位數字代表1級類目，第二和第三位數字的組合代表2級類目，第四位數字代表3級類目，第五位數字代表4級類目。如b1代表身體功能下的1級類目(即第一章)“精神功能”，b117指精神功能下設的2級類目“智力功能”。ICF采用限定值的方式進行殘疾分級，限定值是以成分和類目組合的編碼后的數字來表示的，二者之間用點號(.)加以連接。身體結構、身體功能以及活動和參與的一級限定值以五等級分法進行標定，0、1、2、3、4分別代表“沒有問題”“輕度問題”“中度問題”“重度問題”“完全問題”，數字8代表“未特指”，數字9代表“不適用”[2]。如編碼b117.3表示重度智力功能障礙。

1.3 基于ICF和心理測量的智力障礙評定方法

世界衛生組織依據ICF的三大成分推薦使用殘疾評定量表(World Health Organization Disability Assessment Schedule 2.0,WHODAS 2.0)，可采用檢查者評定、受檢者自評、代理人評定的方式對受檢者的認知、活動、自我照護、與他人相處、與生活相關的各項活動、社會參與等進行評定[9]，該量表可以用于成人整體功能狀態的評估。

在智力障礙領域，國際、國內均推薦采用韋氏幼兒智力量表、韋氏兒童智力量表與韋氏成人智力量表第4版對受檢者的智力功能進行心理測量，使用適應性行為評定量表(Adaptive Behavior Assessment SystemII,ABASII)進行適應性行為評定[10]。

2 我國現行殘疾標準中關于智力障礙鑒定標準比較

依據ICF的理論架構、術語編碼與交互模式，本研究對我國現行有效的殘疾標準《工傷新標準》《分級新標準》和《保險新標準》中關于智力障礙鑒定標準的架構內容、術語編碼與評定方法進行分析比較。

2.1 架構和內容

現代不同行業與領域普遍接受ICF的功能與殘疾理論架構，即將功能與殘疾分為三大成分：身體結構、身體功能及活動和參與[11-12]。傷殘是因傷所致的殘疾?！豆聵藴省放c《分級新標準》均在總則中提出采用綜合判定方法對傷殘程度進行分級，主張以致殘者的器官損傷、功能障礙及其對醫療和日常生活護理的依賴程度為依據，這三項依據與ICF的功能與殘疾理論架構對應?！豆聵藴省氛J為，工傷后的功能障礙與器官缺損的部位和嚴重程度有關，職業病(不一定有器官缺損)所致的功能障礙與疾病的嚴重程度有關，其中并未明確提到智力障礙的身體結構；《分級新標準》明確將智力障礙列于顱腦、脊髓及周圍神經損傷這一身體結構之下。雖然《保險新標準》對人身保險傷殘的等級評定主要依據身體結構與身體功能損傷這兩大成分[12]，但實際上，在智力障礙的分級中，標準對“智力功能障礙”的描述卻包含顱腦損傷、智力缺損、日常生活能力喪失與護理依賴程度，這種對功能障礙的理解參照了ICF的功能與殘疾理論框架。

ICF的背景性因素雖在現行的殘疾標準中未明確列出，但在《工傷新標準》與《分級新標準》的總則中有相關描述，即程度分級要“適當考慮由于傷殘引起的社會和心理因素影響”。由于背景性因素缺乏標準化與可操作性，《保險新標準》在人身保險傷殘的等級評定中并未涉及這一部分。

相關內容比較見表1。

2.2 術語和編碼

我國不同行業與領域的殘疾標準，對智力障礙采用了不同術語?！豆聵藴省凡捎玫氖恰爸悄軗p傷”；《分級新標準》采用的是“智能損害”與“智能減退”；《保險新標準》采用的是“智力功能障礙”與“智力缺損”。從縱向發展來看，在《分級新標準》之前使用的《道路交通事故受傷人員傷殘評定》(GB 18667-2002)采用的是“智力缺損”；在《勞動能力鑒定 職工工傷與職業病致殘等級》標準中，GB/T 16180-1996采用的是“智能減退”，GB/T 16180-2006則改用“智能損傷”。這些標準由于側重于意外傷害等造成的智力功能障礙，因此在術語上沒有采用與ICD和ICF相對應的術語[13-16]，更側重于強調那些由損傷導致的殘疾(即傷殘)，采用了“殘疾是由于某些傷害所導致的后果”的傷殘定義和模式，著重強調引發殘疾的外在傷害，如缺損、損傷、損害等。

表1 基于ICF的智力障礙鑒定標準的架構與內容分析

在分級上，我國現行有效的殘疾標準均采用“十等級分法”，并且智力障礙的分級標準相對統一[17-19]，如極重度為一級，重度為二級，中度為四級等?！斗旨壭聵藴省芬罁粘Ｉ钭岳砟芰适У某潭?，對智力障礙的十個等級逐一進行說明。但即便使用“嚴重受限”“明顯受限”“部分受限”等程度區分詞，智力障礙的分級結果依然缺乏標準化[12]。隨著ICF研究的擴展與深入，我國《保險新標準》參照ICF的理論與方法，建立保險行業殘疾標準的統一編碼系統，如一級智力障礙的編碼為s110.488，b117.4，b198.4，其中s110.488表示顱腦完全損傷，b117.4表示極重度智力功能障礙，b198.4表示其他特指的極重度精神功能障礙。智力障礙的嚴重程度可依據身體結構與身體功能的分類、限定值的位置與數值等統一化的編碼模式進行區分，ICF為描述殘疾分級提供了標準化術語與編碼工具。

2.3 分級評定方法

依據ICF的生物-心理-社會模式，殘疾是一種多方因素交互作用的結果，而我國不同行業與領域制定的則是一種因傷致殘的殘疾標準，即傷殘標準，理論上主張損傷與殘疾之間應存在大部分因果關系。ICF的功能與殘疾模型則認為，盡管功能殘疾與損傷有關，但卻是由損傷與情境交互作用所產生的結果[2]，這一觀點也逐漸滲透并影響到現行殘疾標準的制定[20]。《工傷新標準》規定，如果本次傷情加重原有殘疾狀況所對應的傷殘等級，那么傷殘評定時應按照最終的實際功能障礙進行等級鑒定[21]?！斗旨壭聵藴省犯鶕p傷在殘疾后果中的原因力大小確定因果關系的不同形式，對于部分因果關系亦予以判定傷殘等級，突破了因果關系分析的傳統醫學理念[18]。在《分級新標準》之前使用的《道路交通事故受傷人員傷殘評定》中規定，傷殘程度的判定應排除其原有的傷病等，割裂了當下損傷與原有傷病的相互作用，《工傷新標準》與《分級新標準》對這一判定標準的改變是理念上的一大突破。

我國不同行業與領域殘疾標準中對智力障礙癥狀與分級的評定標準略有不同，但總體一致[22-23]?！豆聵藴省贰斗旨壭聵藴省放c《保險新標準》均把智商(intelligence quotient,IQ)與日常生活自理能力作為智力障礙的核心評定指標，對高級認知過程的癥狀描述均包含記憶減退(最明顯的是學習新事物的能力受損)以及思維和信息處理過程的減退?！豆聵藴省犯鼈戎貙τ洃洆p傷的測查，而《分級新標準》更關注思維與言語功能的測評(見表2)?！豆聵藴省访鞔_說明，采用中國科學院心理研究所編印的《臨床記憶量表手冊》中的記憶商(memory quotient,MQ)測查記憶損傷，采用韋氏智力量表測評IQ。智力損傷的總體嚴重程度遵循“就重原則”，權衡高級認知活動與IQ測評結果。此外，《工傷新標準》《分級新標準》和《保險新標準》中均對日常生活自理的范圍與護理依賴程度的分級進行了明確界定[18-19,24-25]。這說明，我國智力障礙鑒定與分級指標的可操作性與標準化程度正在逐漸提升。

3 小結

應用ICF的理論與方法對我國現行殘疾標準中關于智力障礙的鑒定標準進行分析比較發現，目前我國不同行業與領域關于智力障礙的鑒定與分級標準正不斷吸納ICF的理論與方法，但仍有待進一步深入。在標準架構與內容上，新傷殘標準涉及ICF“功能與殘疾”中的身體結構、身體功能、活動和參與三大成分，但鮮少涉及背景性因素；在分類術語與編碼上，《保險新標準》參照ICF的理論與方法建立了新傷殘保險標準的術語與編碼系統，但不同行業并沒有形成標準化的編碼與術語體系；在分級評定方法上，《分級新標準》滲透了ICF的多因素交互作用的殘疾模式，進一步追求殘疾標準的科學性與可操作性，但要形成符合ICD-11和ICF的傷殘鑒定標準，仍然需要各行業對標國際核心分類標準，從分類架構體系、術語、編碼、內容以及評定等方面作出進一步調整，以利于各行業傷殘鑒定工作的標準化，并促進相關的鑒定服務與其他相關服務的標準化發展[26-27]。

表2 智力障礙嚴重程度的分級標準與評定方法